گام به گام با طرح تحول نظام سلامت

گروه بنگاه‌ها- لیلا اکبرپور: دراجرای گام سوم طرح تحول سلامت، وزیر بهداشت با انتقاد از عملکرد شرکت‌های بیمه بازرگانی آنها را به سودجویی در بیمه‌های درمان تکمیلی متهم کرد. پرویزخسروشاهی قائم‌مقام بیمه مرکزی ایران در گفت‌وگو با «دنیای اقتصاد» دراین خصوص توضیح داده است که در ادامه می‌آید:

آقای دکتر، لطفا ابتدا درخصوص طرح تحول نظام سلامت و تاثیر آن بر سرویس‌دهی بیمه‌های بازرگانی توضیح دهید.

اردیبهشت سال ۱۳۹۳ دولت یازدهم بنا به پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مصوبه‌ای گذراند که براساس آن ۴۸۰۰ میلیارد تومان به امر بیمه کردن افراد فاقد بیمه پایه سلامت، کاهش میزان پرداختی بیماران بستری در بیمارستان‌های وابسته به وزارت بهداشت و حفاظت و حمایت مالی از بیماران صعب‌العلاج، خاص و نیازمند اختصاص می‌یافت. بر اساس این مصوبه سازمان بیمه سلامت ایران موظف می‌شد نسبت به پوشش و ارائه خدمات بیمه‌ای خانوارهای تحت حمایت فاقد بیمه پایه سلامت به‌صورت رایگان اقدام کند. همچنین ۹۰ درصد هزینه‌های تشخیصی و درمانی بخش بستری برای ساکنین شهرها و ۹۵ درصد هزینه‌های مذکور برای بیمه‌شدگان روستایی، عشایر و شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر در مراکز درمانی وابسته به وزارت بهداشت از محل اعتبارات مصوبه فوق تامین می‌شد.

در بخش دیگری از این مصوبه، مبلغ ۱۸۰۰ میلیارد تومان از محل اعتبارات کمک سازمان هدفمندی یارانه‌ها دراختیار وزارت بهداشت قرار می‌گرفت تا در اموری چون حمایت از ماندگاری پزشکان در مناطق محروم، حضور پزشکان متخصص در بیمارستان‌های وابسته به وزارت بهداشت و ارتقای کیفیت خدمات ویزیت و هتلینگ در این بیمارستان‌ها و جبران آثار مرحله دوم هدفمندی یارانه‌ها در بیمارستان‌های دانشگاه‌های علوم پزشکی هزینه شود.

در این مصوبه برای بیمه‌های بازرگانی که در حوزه بیمه درمان تکمیلی فعال هستند سه وظیفه در کنار سایر سازمان‌های بیمه‌ای در نظر گرفته شده است. یکی، ارائه اطلاعات مورد نیاز پایگاه اطلاعات بیمه‌های اجتماعی، درمان و سلامت به‌صورت رایگان‌ دومی، همکاری با وزارت بهداشت در راستای اجرای برنامه‌های تحول سلامت و سومی، حفظ تعهدات خود در قبال بیمه‌گذاران مطابق قراردادهای فیمابین. البته از منابع مصوبه سهمی برای بیمه‌های بازرگانی در نظر گرفته نشده است.

مصوبه فوق منابع و الزامات مقرراتی اجرایی شدن برنامه‌های تحول نظام سلامت را فراهم کرد. طرح تحول نظام سلامت، ‌طرح مدرن و قابل دفاعی است و هم از جنبه رشد و توسعه‌ اقتصادی و هم از جنبه تامین عدالت اجتماعی و حمایت از طبقات آسیب‌پذیر پیشرفت مهمی در عرصه سیاست‌گذاری کشور محسوب می‌‌شود و پرداخت یارانه‌ به این بخش هم امری پذیرفته شده در ادبیات توسعه است، اما باید مراقب بود پیاده‌سازی این طرح با نگاه کوتاه‌مدت و بدون ملاحظات آینده‌پژوهانه و آینده‌نگرانه صورت نگیرد. در غیر این‌صورت در آینده در عرصه بیمه‌های درمان نیز با معضلی شبیه معضل صندوق‌های بازنشستگی مواجه خواهیم شد. در این ارتباط مهم‌ترین ملاحظه، خودداری از فدا کردن اصول و مبانی حرفه‌ای مساله به پای نتایج کوتاه‌مدت است.

دراجرای گام سوم طرح تحول سلامت، وزیر بهداشت با انتقاد از عملکرد شرکت‌های بیمه بازرگانی آنها را به سودجویی در بیمه‌های تکمیلی درمان متهم کرد.چرا؟

من اطلاع دقیقی از آنچه وزیر محترم بهداشت بیان کرده‌اند ندارم و به احتمال زیاد در انتقال منظور ایشان اشتباه شده است. در چندین جلسه من شاهد بودم که ایشان مشکلی با فعالیت بیمه‌های بازرگانی با هدف کسب سود نداشته و آن‌را طبیعت فعالیت بیمه‌ای در بخش تجاری دانسته‌اند. بیمه‌های بازرگانی با سرمایه اشخاص حقیقی و حقوقی بخش غیرعمومی اداره می‌شود. روشن است که آنها به انگیزه کسب سود وارد فعالیت بیمه‌گری شده‌اند و اگر قرار باشد سودی در بین نباشد دلیلی برای ورود به این کسب‌وکار نخواهند داشت. ممکن است ادعا شود مشکلی با کسب سود نیست، اما سود منطقی و عادلانه. اگر از این منظر هم به مساله نگاه شود روشن خواهد شد که بیمه‌های بازرگانی سود چندانی از بیمه‌های تکمیلی نصیب‌شان نمی‌شود. مرور آمار ضریب خسارت بیمه درمان تکمیلی در سال‌هایی که حتی برنامه تحول سلامت مطرح نبود گویای این مطلب است که شرکت‌های بیمه بازرگانی نه‌تنها از محل بیمه درمان تکمیلی سودی نبرده‌اند، بلکه زیان نیز داشته‌اند و اگر به فعالیت در این عرصه ادامه می‌دهند به جهت ملاحظات توسعه بازار است.

در این ارتباط توضیح یک نکته مهم ضروری است. نگاهی اجمالی به مطالب رسانه‌ها نشان می‌دهد که مردم و رسانه‌ها و حتی بسیاری از مسوولان و صاحب‌نظران که درباره سازمان‌ها و صندوق‌های بیمه اجتماعی و موسسات بیمه بازرگانی صحبت می‌کنند توجه کافی به تفاوت‌های ساختاری در ماموریت‌ها و مسائل مربوط به آنها نداشته و غالبا از عبارت «بیمه‌ها» استفاده می‌کنند. درحالی‌که در غالب موارد منظور گوینده از «بیمه‌ها» سازمان یا نهادی است که اصولا‌ هیچ ارتباطی به بیمه‌های بازرگانی ندارد. در یکسال و نیم اخیر که بحث طرح تحول سلامت مطرح شده مکررا این اشتباه صورت پذیرفته است. در ایران سازمان‌ها و نهادها و موسسات متنوعی در امر بیمه درمان مشغول فعالیت هستند که عمد‌ه‌ترین آنها سازمان تامین اجتماعی، سازمان بیمه سلامت ایران، صندوق‌های درمان بانک‌ها و شرکت‌های دولتی و نهادهای عمومی غیردولتی و نهایتا موسسات بیمه بازرگانی است. سازمان تامین اجتماعی و سازمان بیمه سلامت ایران طبق مقررات موظف به ارائه خدمات بیمه درمان پایه هستند.

صندوق‌های درمان بانک‌ها و شرکت‌های دولتی و نهادهای عمومی غیردولتی، بیمه درمان پایه و تکمیلی به کارکنان خود ارائه می‌کنند و بیمه‌های بازرگانی نیز در زمینه خدمات بیمه درمان تکمیلی فعالیت دارند. سهم بیمه‌های بازرگانی از کل بازار بیمه درمان کشور تا قبل از اجرای طرح تحول سلامت کمتر از ۵ درصد بوده است که به نظر می‌رسد با اجرای طرح تحول سلامت کاهش هم یافته است، بنابراین در قضاوت‌ها و اظهارنظرها و نقدها باید به این نکته که «بیمه‌ها» لزوما‌ بیمه‌های بازرگانی نیستند و هر مشکلی هم باشد این دسته از موسسات بیمه کمتر از ۵ درصد نقش دارند توجه داشت، همچنین به نظر می‌رسد در غالب اظهارنظرها، نگاه به بیمه‌های تکمیلی همان نگاهی است که به بیمه‌های پایه وجود دارد و انتظار از بیمه‌های بازرگانی همان انتظاری است که از بیمه‌های اجتماعی مطرح است. درحالی‌که ماموریت‌ها و سازوکار اقتصادی این دو مقوله، کاملا از هم متفاوت است. بیمه پایه، از جنس تامین اجتماعی است، اما بیمه تکمیلی دارای ماهیت و کارکرد تجاری است.

یکی از انتقادهای نسبت به بیمه‌ها، بحث عدم انعقاد قرارداد با بیمارستان‌هاست. در اینجا نیز ما نمی‌دانیم منظور همه بیمه‌ها است یا فقط بیمه‌های بازرگانی؟ به هر حال، در این ارتباط شرکت‌های بیمه بازرگانی با توجه به مشخص شدن تکلیف ضریب «کا» در تهران، اقدام به انعقاد قرارداد کرده‌اند و از آنجا که عقد قرارداد در استان‌ها منوط به تعیین ضریب «کا» به پیشنهاد سازمان نظام پزشکی و تصویب شورای‌عالی بیمه سلامت بود، به‌رغم اینکه بیمه مرکزی نمایندگان صنعت بیمه را برای شرکت در جلسات کمیته‌های استانی ۱۳۹۳ به مراجع ذیربط معرفی کرد، ولی تا زمانی که ضریب «کا» توسط سازمان نظام پزشکی با تشکیل کمیته ۵ نفره هر استان تعیین نشود، امکان انعقاد قرارداد جدید فراهم نمی‌شود.

زمانی که طرح اصلاح و تغییر ارزش نسبی خدمات درمانی و پزشکی در دستور قرار گرفت و عملا با تغییر کتاب کالیفرنیا، نرخ هزینه‌های پزشکی تا 5/ 2 برابر افزایش یافت. بیمه‌های بازرگانی اعلام کردند دیگر توان سرویس‌دهی به بیمارستان‌های خصوصی را ندارند، مگر اینکه حق بیمه‌ها سه برابر افزایش یابد. به نظر جنابعالی آیا واکنش بیمه‌های بازرگانی فنی و حرفه‌ای بود؟

با ابلاغ کتاب «واحد ارزش نسبی خدمات سلامت ۱۳۹۳» از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و به تبع آن افزایش حق‌الزحمه جراحان و پزشکان شاغل در بیمارستان‌های خصوصی و دولتی عملا تعهدات شرکت‌های بیمه نیز به‌صورت متناسب افزایش یافت درحالی‌که در قراردادهای بیمه تکمیلی این تغییر پیش‌بینی نشده بود. کار شرکت‌های بیمه‌های بازرگانی پوشش ریسک درمان است و این شرکت‌ها تعهدی در قبال افزایش قیمت‌های مرتبط با موضوع بیمه ندارند. بنابراین در صورت افزایش‌های غیرعادی در ارزش موضوع بیمه، طبیعی است که حق بیمه افزایش یابد. آن‌طور که بنده از صحبت‌های مسوولان وزارت بهداشت متوجه شدم آنان نیز با این قاعده مشکلی ندارند.

بررسی‌ها نشان می‌دهد حدود ۱۵ میلیون نفر در کشور تحت پوشش بیمه‌های تکمیلی درمان قرار دارند. بیش از ۹۰ درصد بیمه‌شدگان بیمه‌های تکمیلی از طبقات متوسط و حقوق‌بگیر هستند. بیمه‌شدگان این نوع پوشش را نه به‌دلیل تامین هزینه‌های درمانی در بخش دولتی، بلکه به‌دلیل جبران ضعف بیمه پایه و برای تامین هزینه‌های تشخیصی- درمانی خریداری می‌کنند. صنعت بیمه کشور سال‌ها است که جز زیان چیزی از فروش این نوع بیمه به‌دست نیاورده است. در سال ۱۳۹۲ ضریب خالص خسارت این رشته ۱۱۷ درصد بوده است که با افزودن هزینه‌های اداری، بازاریابی و عملیاتی این ضریب به ۱۳۵ درصد می‌رسد. به عبارتی بیمه‌های بازرگانی در سال ۱۳۹۲ با زیانی ۳۵ درصدی بار این نوع پوشش را به دوش کشیده‌اند. در این سال حدود ۳ هزار میلیارد تومان حق بیمه درمان دریافت و حدود ۴ هزار میلیارد تومان هزینه کرده‌اند. بیمه مکانیزم تجاری انتقال ریسک و توزیع خسارت است. منبع اصلی تامین مالی بیمه‌گران حق بیمه دریافتی از مردم است. حق بیمه‌های دریافتی بیمه درمان به‌صورت جبران خسارت به سرعت به جامعه بازگردانده می‌شود بنابراین امکان سرمایه‌گذاری این وجوه نیز برای شرکت‌های بیمه وجود ندارد.

آیا «شیوه نامه درمان» که حاصل نشست وزیر بهداشت و مدیران ارشد صنعت بیمه بود، تدوین شد؟ آیا توانست مشکلی را حل کند؟

شیوه نامه نحوه رسیدگی به اسناد بیمارستانی که با هدف تسریع در امر رسیدگی به اسناد مطرح شده است با همکاری وزارت بهداشت توسط سندیکای بیمه‌گران در حال تدوین است و ان‌شاءالله تا یک ماه آینده با ابلاغ از سوی وزارت بهداشت عملیاتی خواهد شد.

بدهی صنعت بیمه به بیمارستان‌های دولتی و خصوصی چه میزان است؟

رقم بدهی صنعت بیمه به بیمارستان‌ها متغیر است و در این مورد رقم دقیقی ندارم، اما طبق گزارش انجمن صنفی بیمارستان‌های خصوصی درجه یک، در مقطع پایان سال ۱۳۹۳ طلب ۲۷ بیمارستان خصوصی در تهران از بیمه‌های تکمیلی حدود ۱۷۰ میلیارد تومان بوده است که فقط نیمی از این رقم مربوط به بیمه‌های بازرگانی است و نیمی دیگر بدهی آتیه‌سازان حافظ (حدود ۱۵ درصد)، صندوق‌های بیمه‌ درمان بانک‌ها (حدود ۱۴ درصد)، سازمان‌های خدمات درمانی و تامین اجتماعی، کمک‌رسان (S.O.S) و صندوق‌های بیمه درمان شهرداری و صدا و سیما و برخی دیگر از شرکت‌ها و سازمان‌ها و نهادهای دولتی است. نکته مهمی که در ارتباط با بدهی بیمه‌های بازرگانی وجود دارد این است که در موارد متعددی بیمه‌گذاران بیمه درمان تکمیلی مربوطه، ‌به شرکت‌های بیمه بازرگانی بدهی‌های سنگین دارند و شرکت‌های بیمه مجبورند قبل از دریافت حق بیمه، خسارت بپردازند.

برآورد بیمه مرکزی از ریزش حق‌بیمه‌های درمان تکمیلی با توجه به افزایش قیمت آن چیست؟

افزایش ۳-۵/ ۲ برابری تعرفه‌های جراحی در بخش خصوصی به معنی افزایش چشمگیر در حق‌ بیمه‌ها است. در این حالت، صنعت بیمه دو راه بیشتر پیش رو ندارد. افزایش حدود ۷۰ الی ۸۰ درصدی حق بیمه یا ورشکستگی تمام و کمال در این رشته و توقف فعالیت در آن. در گزینه اول، صنعت بیمه شاید بتواند با همین ضریب خسارت به فعالیت در این رشته ادامه دهد، اما بخش قابل توجهی از بیمه‌شدگان را به‌دلیل ناتوانی در پرداخت حق بیمه از دست خواهد داد. نتیجه مستقیم کاهش تعداد بیمه‌شدگان، آثار خود را علاوه‌بر جمعیت بیمه‌شدگان بر بیمارستان‌های خصوصی نیز از طریق کاهش مراجعه و کاهش ضریب اشغال تخت به جا خواهد گذاشت.

صنعت بیمه خریداران بیمه‌های درمان تکمیلی را قشر متوسط و ضعیف جامعه اعلام می‌کنند و اعتقاد دارند افزایش حق بیمه درمان تکمیلی بازار این رشته را راکد کرده است. آیا بیمه مرکزی راهکاری برای حل این مشکل دارد؟

وظیفه بیمه مرکزی نظارت حاکمیتی بر بازار بیمه‌های بازرگانی و تلاش برای حفظ اصول حرفه‌ای و اقتصادی فعالیت بیمه‌گری در کشور و همکاری با دولت در بهبود فضای کسب‌وکار بیمه و کاهش هزینه‌های مبادلاتی در آن است و وظیفه‌ای برای بازارسازی جهت فعالیت بیمه‌های بازرگانی ندارد و این وظیفه بر عهده شرکت‌های بیمه و سندیکای بیمه‌گران است.

آقای خسروشاهی گفته می‌شود‌: «طبق طرح تحول سلامت، چنانچه مراجعه‌کنندگان به بیمارستان‌های دولتی توان پرداخت نداشته باشند باید از محل منابع دولتی این دسته از افراد درمان شوند اما بیمارستان‌های دولتی با طرح این پرسش که آیا بیمه درمان تکمیلی دارد؟ این تعهد را به بیمه‌های بازرگانی واگذار می‌کنند. نظر جنابعالی دراین خصوص چیست و چه راهکاری دارید؟

تا قبل از طرح تحول سلامت، بخشی از هزینه درمان بیمار توسط بیمه‌های پایه، بخشی توسط بیمه‌های تکمیلی و بخشی نیز توسط خود بیمار پرداخت می‌شد. با مصوبه اردیبهشت ۱۳۹۳ دولت درباره طرح تحول سلامت قرار شد از محل منابع این طرح، ۹۵ درصد هزینه‌های بخش بستری برای بیمه‌شدگان روستایی، عشایری و شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر و ۹۰ درصد هرینه‌‌های مذکور برای ساکنان شهرها در صورتی‌که به مراکز درمانی وابسته به وزارت بهداشت مراجعه کنند پرداخت شود. با چنین مصوبه‌ای روشن بود که بخشی از کسانی‌که تحت پوشش بیمه‌های تکمیلی هستند برای بهره‌بردن از امکانی که طرح تحول سلامت فراهم کرده به بیمارستان‌های دولتی گسیل می‌شوند و به‌جای بیمه تکمیلی از این مسیر برای درمان خود اقدام می‌کنند. بیمارستان‌های دولتی نیز با طرح این پرسش که «آیا بیمه درمان تکمیلی دارد؟» در واقع سعی دارند منابع طرح تحول سلامت فقط به کسانی اختصاص یابد که فاقد بیمه درمان تکمیلی هستند تا به این ترتیب بخش بیشتری از جامعه از منافع این طرح بهره‌مند شوند.

البته اگر طرح تحول سلامت در سطح منابع موجود ادامه یابد تدریجا بیمه‌گذاران بیمه‌های تکمیلی از خرید این بیمه‌نامه صرف‌نظر کرده و به‌سوی بهره‌مندی از منابع رایگان طرح تحول سلامت گرایش پیدا می‌کنند و در نتیجه از یکسو عرضه بیمه‌های تکمیلی تدریجا متوقف می‌شود و از سوی دیگر تقاضا برای استفاده از خدمات بیمارستاهای دولتی افزایش می‌یابد. نتیجه نهایی این خواهد بود که بخش‌هایی از جامعه که تا پیش از این حاضر بودند برای درمان تکمیلی از طریق ساز و کار بیمه درمان اقدام کرده و برای این منظور از جیب خود هزینه کنند حالا به سوی بیمارستان‌های دولتی گسیل شده و باعث دولتی شدن بیش از پیش بخش سلامت شوند. پیامد گسترش متقاضیان بیمارستان‌های دولتی، کمبود منابع مالی خواهد بود و نتیجه کار در فقدان بیمه‌های تکمیلی، بازگشت به قبل از طرح تحول سلامت است. بنابراین شایسته است در این ارتباط آینده‌نگری لازم صورت گیرد.