یادداشت
اصل ۴۴ و اقتصاد درمان
در راستای اجرای اصل ۴۴ قانون اساسی و سیاست‌های ابلاغی مقام معظم رهبری، زمان مناسب برای ارائه راهکارهای عملی به منظور اصلاح سیستم درمان برمبنای اقتصاد درمان و خدمات‌رسانی بهتر به مردم فرا رسیده است.
دکتر مهدی کرباسیان
در راستای اجرای اصل ۴۴ قانون اساسی و سیاست‌های ابلاغی مقام معظم رهبری، زمان مناسب برای ارائه راهکارهای عملی به منظور اصلاح سیستم درمان برمبنای اقتصاد درمان و خدمات‌رسانی بهتر به مردم فرا رسیده است. اصل ۴۴ اقتصاد درمان و خدمات‌رسانی بهتر
در راستای اجرای اصل ۴۴ قانون اساسی و سیاست‌های ابلاغی مقام معظم رهبری، زمان مناسب برای ارائه راهکارهای عملی به منظور اصلاح سیستم درمان برمبنای اقتصاد درمان و خدمات‌رسانی بهتر به مردم فرا رسیده است.
برای جدا شدن دولت (وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی) از تصدیگری و افزایش کیفیت خدمات در تعادل اقتصادی، سه راه بیشتر وجود ندارد:
۱ - افزایش درآمد به منظور تامین هزینه‌های روزافزون با توجه به افزایش نرخ تورم و قیمت‌های تمام شده
۲ - کاهش هزینه همزمان با افزایش بهره‌وری به منظور ایجاد راهکار مناسب جهت کسب درآمد بیشتر و خدمات‌رسانی وسیع‌تر و کیفی‌تر
برای ورود به این مقوله نمی‌توان بدوا بدون بررسی وظایف و اقدامات وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی شروع کرد.
سه موضوع در این وزارتخانه در سرفصل کلی قرار می‌گیرد: اول بحث بهداشت، دوم بحث درمان و دیگری آموزش پزشکی.
ابدا وارد این مقوله سیاسی نمی‌شویم که آیا بایستی آموزش پزشکی از وزارت بهداشت جدا شود یا خیر، زیرا این مسائل، اموری نیستند که قابلیت طرح موضوع به عنوان اولویت ویژه در اصل ۴۴ داشته باشد.
معهذا در رابطه با موضوع واگذاری تصدیگری باید اینگونه مطرح کنیم که اگر این سه وظیفه جداگانه بررسی شوند می‌توان به یک جمع‌بندی رسید، ضمن اینکه مساله بهداشت و درمان چون مساله اساسی زندگی مردم است و شاید در بعضی مواقع ممکن است حساسیت اجتماعی و حتی سیاسی آن اولویت اول را داشته باشد، لذا بایستی موضوع به صورت پخته و تدریجی انجام شود.
اما تدریجی بودن آن نباید طولانی باشد بلکه باید با یک زمان‌بندی مشخص صورت گیرد.
اگر بخواهیم وارد بحث شویم اساسا باید به این سوال پاسخ دهیم که با بهداشت چه باید بکنیم؟!
با توجه به اینکه در قانون اساسی بند «بهداشت» جزو وظایف دولت قرار گرفته است باید بپذیریم توسعه بهداشت طی سال‌های اخیر مقوله‌ای است افتخارآمیز.
به ویژه پس از پیروزی انقلاب اسلامی ایران در اکثر جنبه‌ها به‌رغم محدودیت‌های مالی که داشتیم انصافا به این قضیه توجه جدی شده است. بنابراین برنامه‌ریزی ما نباید به گونه‌ای باشد که بهداشت دچار لطمه شود، فلذا ضروری است مسائل پایه‌ای بهداشت کماکان مورد حمایت جدی دولت قرار بگیرد و این مسائل را نباید بر دوش مردم گذاشت، مواردی از قبیل: واکسیناسیون و غیره که به هر صورت جزء ضرورت‌ها هستند و لزوما باید طی یک برنامه میان مدت بررسی شوند و اینکه امکان واگذاری آن تا چه حد لازم است؟
نکته‌ای که در بهداشت باید مورد توجه جدی قرار گیرد این است که آیا اجرای این امور ضرورتا باید توسط خود دولت، ارگان‌های دولتی و یا سازمان‌های وابسته به وزارتخانه باشد و یا بعضی قسمت‌ها را می‌شود توسط بخش غیردولتی به ویژه بخش خصوصی به انجام رساند البته با نظارت و سیاست‌گذاری‌های دولت. دقیقا اینجا جایی است که هم می‌توان بهره‌وری و کیفیت بهتر را دید و هم هزینه‌ها را کاهش داد. به نظرم بایستی یکبار دیگر بهداشت را تعریف کرده و بگوییم در کجا باید بهداشت را جزء تکالیف بودجه دولت دانسته و کجا آن را جدا بدانیم. به عنوان مثال واکسیناسیون فلج اطفال جزء وظایف دولت بوده و بایستی انجام شود و بودجه کافی و لازم نیز به آن اختصاص داده شود ولی اینکه آیا اجرای این امر هم باید توسط خود وزارتخانه انجام شود یا اینکه می‌تواند به کمک بخش خصوصی انجام شود موضوعی است که می‌توان آن را برنامه‌ریزی کرد و طبق برنامه عمل کرد، ضمن اینکه این مورد، اولویت اول واگذاری نیست. اولویت اول این است که مسائل بهداشت و نظارت بهداشتی بر مواد غذایی، نظارت بهداشتی بر مدارس، نظارت بهداشتی بر اماکن، وظایفی است که بر عهده وزارت بهداشت و دولت است که اجرای آنها هم باید با هزینه دولت باشد. یا باید بگوییم این موارد را می‌توان تفویض کرد منتها بودجه آن را از بودجه خود تولیدکننده و مصرف‌کننده تامین کرده و دولت فقط تکالیف سیاست‌گذاری و نظارت خود را به انجام برساند. بنابراین در اینجا به نظر می‌رسد یکی از بحث‌های اصلی در مورد بهداشت که جزء وظایف دولت است، سه دسته می‌شود: یک دسته مواردی که بهداشت جزء وظایف اصلی دولت است و باید بودجه آن را نیز دولت پرداخت کند و اجرای آن هم در مرحله اول تا ۳سال آینده توسط دولت انجام شود، دوم مواردی را که دولت و بخش خصوصی بتوانند مشترکا انجام دهند، دولت نظارت و سیاست‌گذاری دقیق کند و باید این موضوع طبقهبندی و باز تعریف شود. سوم سیاست‌گذاری و نظارت را دولت انجام بدهد ولی اجرا در دست بخش خصوصی باشد، لذا در مرحله اول طبق تعریف جدید و طبقهبندی می‌توان قسمت سوم را در همین مرحله از واحدهای موجود یا تامین شده ایجاد کرد، از سوی دیگر با توجه به مساله اشتغال و بیکاری می‌توان گروه‌ها، سازمان‌ها، شرکت‌ها و واحدهایی را تعریف کرد و این وظایف را به آنها تفویض کرد. در حقیقت با مجوزهایی که گرفته می‌شود و سیستم‌های نظارتی که وجود دارد، این وظیفه تفویض می‌گردد.
بدین ترتیب با کاهش هزینه‌ها و ایجاد درآمدهای جدید بدون اینکه به مردم فشار بیاید حتی گستره بهداشت وسیع‌تر خواهد شد. درآمد اضافی که حاصل می‌شود بیشتر به دسته اول که جزو تکالیف اصلی دولت است و آینده جامعه را تضمین می‌کند معطوف می‌گردد. بخش دوم بحث درمان است. خوشبختانه در بخش درمان یک تصمیم بسیار خوب گرفته شده و آن اینکه چند سالی است هیات‌های امنای دانشگاههای علوم پزشکی با وظایف مشخص ایجاد شده‌اند - خوشبختانه تمامی دانشگاههای علوم پزشکی در حال حاضر دارای هیات منا می‌باشند - این هیات‌های امنا که برنامه‌ریزی در جهت عدم تمرکز، تفویض اختیار و بالا بردن بهره‌وری، جزو خصوصیات ذاتی آنها است و تجربه آن در کشورهای مختلف و پیشرفته دنیا موجود می‌باشد - در ایران هم در سازمان تامین اجتماعی از سال‌های ۱۳۷۱ یا ۱۳۷۲ شروع شد و تجربه موفقی بود - هیات‌های امنا به دلیل اینکه آیین‌نامه مالی و آیین‌نامه‌های اداری آن گرفتار پیچ و خم بوروکراسی و بدسلیقگی یا کج سلیقگی و با عدم پیگیری و توجه ویژه دولت روبه‌رو بود، می‌توانیم بگوییم در طی چند سال گذشته این هیات‌ها، بیشتر ماشین امضا، آن هم فقط برای برخی از مصوبات بود و در حقیقت در چارچوب همان سیاست تمرکزی و بودجه‌ای تمرکزی و دولتی بودن صرف عمل می‌شد.
خوشبختانه با توجه به مصوبات اخیر، هیات‌های امنا آیین‌نامه‌های مالی و اداری مستقلی را پیدا کرده‌اند که به هیات‌های امنا اختیار لازم می‌دهد و هیات رییسه دانشگاه‌ها اختیارات بیشتری برای انجام امور و اجرا دارد در همین‌جا نکته مورد بحث این است که ما باید واحدهای درمانی به دلیل اینکه اکثرا واحدهای آموزشی هستند، نبایستی غیر اقتصادی تلقی شوند. ما باید اقتصاد درمان را در واحدها ببینیم، یعنی یک واحد درمانی یک واحد خدمت است، خدمتش نسبت به خیلی از خدمات دیگر یا همه خدمات، مساله تخصصی است و حساسیت‌های خاص خود را دارد.
ولی بایستی بپذیریم واحدهای درمانی، واحدهای خدماتی هستند و بایستی با در نظر گرفتن حساسیت خدمات آنها و ابعاد اجتماعی واحدهای درمانی، آنها اقتصادی دیده شوند. متاسفانه یک تعریفی که از اقتصادی دیده شدن در کشور شده این است که به محض به میان آمدن بحث اقتصادی، اینگونه برداشت می‌شود که بایستی قیمت‌ها را گران کرد یا هر چه پول بدهی آش می‌‌خوری و از این بحث‌ها. در حالی که اصلا بحث اقتصادی و اقتصاد درمان این نیست بلکه استفاده بهینه و بهینه اداره کردن با هزینه کمتر و کارآیی بهتر است، یعنی جدا از اینکه کل دانشگاه توسط بودجه درآمد هزینه‌ای دیده شود و براساس فرمول‌های اقتصادی اداره شود، بایستی یک واحد درمانی، یعنی همه اعضای واحد درمانی دانشگاه هم، به صورت بودجه مستقل و درآمد هزینه‌ای اداره شوند و تکالیف مدیریت در مقابل هیات امنا بایستی تعریف شود و در مقابل هر یک ریال هزینه ایجاد شده، پاسخگو بوده و به سمت کسب درآمد (خدمت) بهتر حرکت کنند. درآمد بیشتر به منزله بهره‌برداری و بهره‌وری بیشتر، نه آنکه هزینه بیشتری به مریض تحمیل شود. بدیهی است که باید راهکارهایی را هم پیدا کنند که بتوانند بدون دور شدن از وظایف اصلی، درآمد بیشتری از کیک GDP یا GNP از میزان فعلی در سبد بهداشت درمان، هزینه شود.
در اینجا باید ببینیم این واحد اقتصادی چگونه باید عمل کند و شاید این سوال پیش آید که با توجه به مشکل تعرفه‌ها، به دلیل کنترل دولت یا سیستم‌های دولتی موجود، یک واحد درمانی نتواند به میزانی که نیاز است (قیمت تمام شده و واقعی) درآمد کسب کند. لذا باید این بحث را مطرح کنیم که نهایتا این تفاوت‌ها به صورت شفاف در حساب‌ها دیده شود یعنی اگر حتی این پول به صورت یارانه به مردم داده می‌شود یا هزینه‌های این واحد را پوشش نمی‌دهد باید خود دانشگاه آن را تامین کند یا به سمت درآمدهای حاصل از خرید یا دریافت کمک‌‌های مردمی یا راهکارهای جدید حرکت کند.
در کشورهای پیشرفته دنیا ساخت واحدهای درمانی معمولا توسط خیریه‌ها، کلیساها، شهرداری‌ها و یا بنیادها صورت می‌گیرد و دولت هم کمک می‌کند، اینطور نیست که دولت یک واحد درمانی را بسازد و تا آخر باشد. باید بپذیریم حتی اگر یک واحد درمانی ساخته و تجهیز شود می‌توان آن را به گروه‌هایی سپرد و این افراد در قالب شرکت‌های سهامی خاص و عام، بتوانند این واحدها را ضمن حفظ مالکیت اداره کنند. اصولا بحث مدیریت و مالکیت باید از هم تفکیک شود. به دلیل حساسیت‌های سیاسی و اجتماعی در مرحله اول پیشنهاد می‌شود که مدیریت و مالکیت واحدهای درمانی از هم جدا شود، به این صورت که مالکیت‌ها در اختیار دولت بماند و مدیریت از آن منتزع شود.
اقدامی که اخیرا در واحدهای درمانی شده این است که داروخانه از آزمایشگاه جدا شده که در جای خود مزایایی دارد ولی در کل به دلیلی که ممکن است مجموعه با هم همخوانی نداشته باشند در بلندمدت جواب ندهد. لذا باید مدیریت واحد درمانی را جدا و واحد را به نحوی اداره کرد که واحد درمانی به صورت سودآور و اقتصادی اداره شود. در اینجا لازم به ذکر است که ارتقای خدمت بهتر با تعرفه کمتر نی خود سودآوری است و نبایستی سودآوری را به منزله اخذ وجوه بیشتر از مریض تلقی کرد. بدیهی است تقویت اداره واحدهای مالی، باید مهم گرفته شود به عبارت دیگر یکی از ضعف‌های جدی که واحدهای درمانی دارند باید اصلاح شود و تیم‌های اقتصادی و مالی دقیقا در کنار و احدهای تخصصی پزشکی مستقر شوند و واحدها را با هم دیگر به صورت تخصصی اداره کنند. در اینجاست که هزینه واحدها و قیمت‌های تمام شده با سودی که برای سرمایه‌گذاری انجام شده محاسبه می‌شود.
دولت می‌تواند در قالب یارانه کمک خود را به ارتقای سطح درمان و کمک به افراد نیازمند بنماید. بنابراین هیات‌مدیره این واحدها بایستی مجموعه‌ای از افراد متخصص از خود واحد را به عنوان هیات رییسه در نظر بگیرند و از شورای شهر، شهرداری و امنای مردم، هیات امنا برای این واحدها در نظر گرفته شوند. متاسفانه مشکلی که بعضا وجود دارد این است که همیشه در هیات امنا دنبال فردی هستند که پول بیاورد، در صورتی که اداره واحد یعنی مدیریت و فکر هم می‌تواند کمک کننده باشد. اینها باید در چارچوب آیین‌نامه مالی و اداری تفویض اختیار شوند تا بتوانند اقدام کند. سوالی که در اینجا پیش می‌آید این است که چگونه باید هیات رییسه جوابگو باشند؟ در این زمینه باید گفت که هیات رییسه باید در قالب مجمع با اینها برخورد کند و هیات‌های امنا از دخالت‌های بی مورد و نابه‌جا پرهیز کند و فقط در قالب آیین‌نامه عمل کنند.
در رابطه با نیروی انسانی این واحدها نیز باید گفت: حقوق را دولت می‌پردازد، ولی اضافه کار، مزایای دیگر و پاداش‌ها در اختیار مدیریت است که در قالب پرداخت کارانه و پاداش عمل کرده و با جابه‌جایی یا حتی افزایش نفرات عمل کند و یا با نیروهای جایگزین کمبودها را برطرف سازد.
این نوع ارتباط موجب می‌شود سرویس خوبی داده و سرویس خوبی دریافت کند و کارکنان مراکز درمانی نیز دغدغه استخدام و بی ثباتی شغلی نداشته باشند. سیستم نظارت دانشگاه به عنوان بازرس و بازرسان، عملیات را از نظر تخصصی کنترل می‌کند و همه این واحدها با داشتن حسابرس، سیستم مالی را کنترل کرده و از تخلفات مالی هم جلوگیری خواهد شد.
همچنین این بیمارستان‌ها و واحدهای درمانی اختیار دارند با بالا بردن کیفیت و توسعه خدمات بتوانند درآمد داشته باشند چون در کار خدماتی هر میزان خدمات بهتر و بیشتر ارائه شود، در مقابل پول بیشتری هم دریافت می‌شود و بهره‌وری هم بالا می‌رود.
شما می‌توانید با پرسنل کمتر خدمات بیشتری ارائه دهید. شاید در این مورد پرسیده شود که رابطه این واحدهای درمانی با واحدهای آموزشی چگونه است؟
باید گفت: بحث آموزش در این مقطع بحث ما نیست آنچه وجود دارد بین واحدهای آموزشی و بیمارستان‌ها باید قرارداد بسته شود و در مقابل خدماتی که انترن‌ها و رزیدنت‌ها به بیمارستان می‌دهند هم رابطه اقتصادی و مالی آنها تنظیم شود و هم رابطه انضباطی آنها.
در نهایت یک پزشک در بیمارستان بتواند به گونه‌ای عمل کند که اگر از منتظر دانش و علم است به دانشگاه مربوط شود و سیستم آموزشی در مورد آن بحث کند.
ولی از منظر انضباط، رعایت حال مریض و کیفیت درمان، مدیریت بیمارستان باید جوابگو باشد.
مدیریت بیمارستان می‌تواند موارد را از طریق پاداش یا تنبیه عمل کرده و از طریق مراجع ذی‌ربط پیگیری کند.
بحث فوق می‌تواند مقدمه‌ای بر موضوع مهم جدا شدن از تصدیگری و واگذاری امور در بخش درمانی به ویژه جهت خدمات‌رسانی بهتر به مردم باشد.
در ابتدا و گام اول برای راه‌اندازی این کار مهم یک دبیرخانه دائمی در وزارتخانه نیاز است که این کار را باید در سطح دانشگاه و با صرف وقت لازم شروع کند و این اختیار را داشته باشد که کسانی که به این اعتقاد باور دارند را بر مسوولیت‌ها بگمارد، بایستی مسوولان اجرایی در این مورد توجیه شوند.
در کل این قدمی است رو به جلو که باعث خواهد شد مرحله اول این واگذاری انجام شود.
این مرحله اول خواهد بود بدیهی است مراحل بعدی پس از پیشرفت امور، اجرا خواهد شد.
*عضو هیات علمی دانشگاه
ارسال نظر