محمد کریمی

قانون پنجم توسعه به دولت اجازه داده است که بخش‌های بیمه‌های درمانی تمام صندوق‌های بیمه را در سازمان بیمه خدمات درمانی ادغام کند. مطابق قانون برنامه، هدف از تجمیع سازمان‌های بیمه‌گر «توسعه کمی و کیفی بیمه‌های سلامت، دستیابی به پوشش فراگیر و عادلانه خدمات سلامت و کاهش سهم مردم از هزینه‌های سلامت به ۳۰ درصد» است. برای تحقق تجمیع، سازمان بیمه سلامت ایران در سال ۱۳۹۱ تشکیل شد. با وجود این، تجمیع یا ادغام سازمان‌های بیمه‌گر هنوز تحقق نیافته است. این یادداشت قصد دارد که مساله تجمیع را از منظر اقتصادی مورد یک بررسی مقدماتی قرار دهد و نکاتی را درباره کارآمدی چنین طرحی بیان کند.


در ادامه، برای روشن شدن زمینه بحث، ابتدا دو مقدمه ارائه می‌شود. در مقدمه اول روش تعیین حق بیمه درمان در یک سازمان بیمه‌گر به اجمال مرور می‌شود و در مقدمه دوم به جایگاه بحث تعداد سازمان‌های بیمه‌گر در ادبیات اقتصاد درمان و مسائل پیرامون آن اشاره می‌شود.

در یک سازمان بیمه‌گر مستقل، بخش عمده حق بیمه اخذ شده از بیمه‌شدگان صرف هزینه درمان آنان که به‌وسیله سازمان بیمه‌گر پرداخت می‌شود، می‌گردد. البته یک سازمان بیمه‌گر دو نوع هزینه دارد. هزینه‌های نوع اول همان پرداختی‌های سازمان برای هزینه‌های درمان بیمه‌شدگانش است که به‌عنوان سهم بیمه‌گر شناخته می‌شود. هزینه‌های نوع دوم هزینه‌های اداری، سازمانی، بازاریابی و ذخایر است که هزینه‌های سربار نامیده می‌شوند. از طرف دیگر، مجموع حق بیمه‌های پرداخت شده به‌وسیله بیمه‌شدگان درآمدهای یک سازمان بیمه‌گر را تشکیل می‌دهند. نکته اصلی در اینجا آن است که برابری درآمدها و هزینه‌ها، یا برابری مجموع حق بیمه‌های جمع‌آوری شده با مجموع سهم بیمه‌گر و هزینه‌های سربار، برای بقای یک سازمان بیمه‌گر مستقل ضروری است.

تعداد سازمان‌های بیمه‌گر یکی از مسائلی است که در ادبیات اقتصاد درمان مورد توجه قرار گرفته است. بحث در این باره معمولا به مقایسه بین ساختار بیمه درمان کشورهایی چون کانادا و انگلستان در یک سر طیف با ساختار بیمه درمان کشوری مانند ایالات‌متحده در نقطه مقابل آنان می‌انجامد. در کشورهایی که نظام درمانی مشابه کانادا و انگلستان دارند، دولت نقش بیمه‌کننده ضمنی را بر عهده دارد؛ به این صورت که به جای جمع‌آوری حق بیمه، مالیات بر درآمد مربوطه را از مردم اخذ می‌کند و خدمات درمانی را در مراکز درمانی دولتی و با هزینه‌های ناچیز و بر اساس نیازهای فوری مراجعه‌کنندگان ارائه می‌کند. در نقطه مقابل چنین نظامی، نظام بیمه درمان کشوری مانند ایالات‌متحده قرار دارد که در آن سازمان‌های بیمه‌گر خصوصی برای جذب مشتری با یکدیگر رقابت می‌کنند و خدمات درمانی در مراکز خدمات درمانی عموما خصوصی بر اساس قراردادهای بیمه‌ای مشخص بین سازمان بیمه‌گر و فرد بیمه‌شده ارائه می‌شود.

طرفداران نظام‌های نوع اول که به نظام‌های تک پرداخت‌کننده معروفند، استدلال می‌کنند که حذف سازمان‌های بیمه‌گر از فراگرد درمان هزینه‌های سربار که دست کم ۱۵ درصد هزینه‌های سازمان‌های بیمه‌گر را تشکیل می‌دهند، به صفر می‌رسند و به همین دلیل از صرف هزینه‌های اجتماعی کلانی جلوگیری می‌شود. همچنین آنان استدلال می‌کنند که یک نظام تک پرداخت‌کننده مساوات در بهره‌مندی از خدمات درمانی را در پی دارد. طرفداران نظام بیمه رقابتی، در مقابل، نظام تک پرداخت‌کننده را زایل‌کننده حق انتخاب افراد می‌دانند؛ به این معنی که افراد بر حسب ارزش‌گذاری‌شان برای خدمات درمانی ممکن است مایل باشند بسته‌های بیمه‌ای متفاوتی را بخرند. همچنین آنان استدلال می‌کنند که بخش مهمی از هزینه‌های سربار صرف تحقیق و بررسی برای پیدا کردن روش‌های نوآورانه برای کاهش هزینه‌های درمان می‌شود؛ بنابراین با حذف هزینه‌های سربار - در اثر حذف رقابت بین سازمان‌های بیمه‌گر - انگیزه کاهش هزینه‌های درمان از بین رفته و از این طریق هزینه‌های اجتماعی افزون‌تری بر جامعه تحمیل می‌شود.

در عمل، هر دو نظام یاد شده، با معضلات و گرفتاری‌های بزرگی دست و پنجه نرم می‌کنند. در نظام‌های تک پرداخت‌کننده، ارائه خدمات درمانی با قیمت بسیار پایین‌تر از قیمت واقعی موجب از بین بردن حساسیت مردم به قیمت‌ها و افزایش تقاضای غیر‌ضروری برای خدمات درمانی شده است. در نتیجه، با توجه به محدودیت امکانات و کارکنان، ارائه خدمات بر اساس شدت و فوریت بیماری اولویت‌بندی می‌شود. اولویت‌بندی ارائه خدمات و زمان انتظار طولانی برای دریافت خدمات، دسترسی به خدمات درمانی در چنین نظام‌هایی را به میزان قابل‌توجهی محدود کرده است. معضل دیگر نظام‌های تک‌پرداخت‌کننده بی‌توجهی به روش‌های پیشگیری و بهداشتی است؛ چراکه منابع مالی محدود لاجرم باید صرف نیازهای مبرم و فوری درمانی شوند. مشکلات دیگر نظام‌های تک‌پرداخت‌کننده مغفول گذاشتن تحقیق برای ارائه روش‌های نوآورانه ارائه خدمات درمان و کندی پیشرفت فناوری‌های درمانی هستند که هر دو معلول محدودیت‌های بودجه دائمی چنین نظام‌هایی هستند.

نظام با تعداد بیمه‌گران متعدد نیز مشکلات خاص خود را دارد. یکی از مهم‌ترین این مشکلات اطلاعات نامتقارن بین دو عامل اصلی درگیر در فراگرد درمان یعنی بیمارستان و بیماران است. برای روشن شدن موضوع، یک عمل جراحی قلب را در نظر بگیرید. به‌دلیل پیچیدگی‌ها و ظرافت‌های فنی آن عمل جراحی، لزوما بیمار و پزشک (به‌عنوان نماینده بیمارستان) شناخت یکسانی از کیفیت عمل جراحی و هزینه‌های مورد نیاز برای انجام آن ندارند. نابرابری اطلاعات بین بیمار و پزشک در کنار این واقعیت که یک خدمت درمانی همچون عمل جراحی قلب کالایی ضروری است که در شرایط ضرورت و تهدید جانی مبادله می‌شود، پزشک را در موقعیت برتری نسبت به بیمار در مبادله خدمات درمانی قرار می‌دهد. بر این اساس، یک پزشک توانایی این را دارد که از این برتری سوء‌استفاده کند و قیمت و هزینه عمل جراحی قلب انجام شده را به‌صورت مصنوعی بسیار بالا ببرد. البته، در صورت برخورداری از بیمه درمان، پزشک و بیمار به‌طور مستقیم با یکدیگر وارد مبادله نمی‌شوند. در عوض، یک شرکت بیمه واسطه این مبادله قرار می‌گیرد. واسطه‌گری شرکت‌های بیمه لزوما موجب از بین بردن مشکل اطلاعات نامتقارن بین پزشک و بیمار، آن طور که توضیح داده شد، نمی‌شود و در اغلب موارد شرکت‌های بیمه هزینه‌های درمان متورم شده توسط بیمارستان‌ها را به‌صورت افزایش حق بیمه درمان به بیمه‌شدگان منتقل می‌کنند. در عمل نیز، جوامعی که دارای نظام بیمه درمان رقابتی هستند با افزایش روزافزون هزینه‌های درمان مواجه بوده‌اند. به‌عنوان مثال، در ۵۰ سال گذشته در ایالات‌متحده، همواره نرخ رشد سالانه هزینه درمان سرانه بین ۲ تا ۶ درصد از نرخ رشد سالانه تولید ناخالص داخلی سرانه بیشتر بوده است.

از نظر تئوریک، در یک نظام درمان رقابتی، افزایش رقابت بین بیمارستان‌ها و بیم از دست دادن مشتریان می‌تواند موجب کنترل روند افزایش هزینه‌های درمان و در نتیجه حق بیمه‌های پرداختی شود. همین طور، ممکن است گمان شود که افزایش رقابت بین شرکت‌های بیمه نیز بتواند موجب شود که آنان نظارت بیشتری بر روند متورم کردن هزینه‌ها توسط بیمارستان‌ها اعمال کنند. با وجود این، اغلب تلاش‌ها برای افزایش رقابت بین بیمارستان‌ها و شرکت‌های بیمه بی‌نتیجه بوده است؛ چراکه اصولا بیمارستان‌ها به دلیل ضرورت و اهمیت ایجاد هماهنگی در مراحل مختلف درمان در مقیاس‌های بزرگ‌تر بهتر عمل می‌کنند. شرکت‌های بیمه نیز برای اشتراک ریسک بهینه و هزینه‌های بالای بازاریابی و اداری اصولا در مقیاس‌های بزرگ مایل به فعالیت هستند. به همین دلیل، در بسیاری از مناطق، افراد به شرکت‌های بیمه رقیب دسترسی ندارند. افزون بر این، رابطه بین شرکت‌های بیمه و بیمه‌شدگان نیز دچار مشکل اطلاعات نامتقارن است. مساله نابرابری اطلاعات بین ارائه‌کننده یک خدمت درمانی و دریافت‌کننده آن البته نمودی از دشواری ارائه تعریفی مشخص برای اغلب انواع خدمات درمانی و در نتیجه دشواری تشکیل بازار برای آنان است، به همین دلیل است که بازار بیمه درمان رقابتی با ناکارآیی‌های جدی مواجه شده است.

آنچه درباره چگونگی تعیین حق بیمه به‌وسیله یک سازمان بیمه‌گر مستقل گفته شد و مباحث مطرح شده درباره تعداد سازمان‌های بیمه‌گر به تحلیل مساله تجمیع در ایران کمک می‌کنند. در نگاه اول، به‌نظر می‌رسد که طرح تجمیع نظام‌های بیمه‌گر ساختار بیمه درمان در ایران را به سمت نظامی مشابه نظام کشورهای کانادا و انگلستان سوق می‌دهد؛ با این تفاوت که به جای جمع‌آوری مالیات برای تامین مالی خدمات درمانی دولتی، سازمان بیمه سلامت حق بیمه جمع‌آوری می‌کند. با وجود این، ادامه فعالیت بیمه‌های تکمیلی در کنار فعالیت سازمان بیمه سلامت زیرساخت‌های لازم برای ایجاد یک نظام بیمه درمانی تلفیقی را فراهم می‌کند که در آن می‌توان از مشکلات نظام‌های تک پرداخت‌کننده و نظام‌های دارای بیمه رقابتی اجتناب کرد. ایجاد یک نظام بیمه درمانی تلفیقی البته یک تجربه منحصر‌به‌فرد و مخصوص به ایران نخواهد بود؛ چراکه نمونه‌هایی از تجربه‌های موفقیت‌آمیز اجرای آن در کشورهای دیگر، از جمله در آلمان، موجودند که می‌توانند مورد بررسی و درس‌آموزی قرار گیرند.

عوامل کلیدی کارآمدی یک نظام تلفیقی که به نظام چند پرداخت‌کننده نیز شناخته می‌شود، بهره‌مندی از یک ساختار جامع بهداشت و درمان برای کنترل هزینه‌ها و طراحی راهکارهای تامین مالی پایدار هزینه‌ها است. در ساختار جامع بهداشت و درمان مورد نظر، سازمان بیمه سلامت (که یک سازمان بیمه‌گر متمرکز خواهد بود که از ادغام سازمان‌های بیمه‌گر کنونی تشکیل شده است) می‌تواند تامین‌کننده خدمات درمانی اصلی برای کلیه شهروندان کشور در قالب طیفی از بسته‌های بیمه‌ای باشد. خدمات درمانی اصلی دربرگیرنده انواع رویه‌های درمانی ضروری مانند ویزیت، عکس‌برداری‌ها، آزمایش‌ها و جراحی‌ها است. با وجود این، افراد آزاد خواهند بود که با خرید بیمه‌های خصوصی یا تکمیلی همین خدمات را از بیمارستان‌ها و مراکز درمانی خصوصی خریداری کنند تا از خدمات «غیر» درمانی بیشتر یا خدمات پزشکی لوکس همچون جراحی‌های پلاستیک بهره‌مند شوند. سازمان بیمه سلامت البته باید که تمرکز خود را بر تشخیص زودهنگام برای جلوگیری از گسترش و پرهزینه شدن بیماری‌ها و پیشگیری بیماری‌ها از طریق کاهش عادت‌ها و رفتارهای خطرآفرین قرار دهد. بسته‌های بیمه درمان می‌توانند به‌گونه‌ای طراحی شوند که مشوق‌های مالی برای انجام منظم آزمایش‌های چکاپ و کاهش رفتارهای خطرآفرین برای سلامتی از جمله استعمال تنباکو و مصرف موادی که به چاقی منجر می‌شوند قرار دهد. افزون بر این، این سازمان باید که گروه‌های کارشناسی از پزشکان متخصص در زمینه‌های مختلف تشکیل دهد تا بر روند افزایش هزینه‌های بیمارستان‌ها نظارت کنند. با اتخاذ سیاست‌هایی از این دست، سازمان بیمه سلامت می‌تواند هزینه‌های درمان در جامعه را کنترل کند.

پیش‌شرط دیگر کارآمدی نظام بیمه تلفیقی توصیف شده طراحی راهکارهای تامین مالی پایدار برای سازمان بیمه سلامت است. وابستگی مالی سازمان بیمه سلامت به اعتبارات دولتی عملا هرگونه کارآیی و منفعت اجتماعی آن را زائل خواهد کرد؛ چراکه آن را دستخوش تصمیم‌گیری‌های سیاسی و نوسانات بودجه‌ای دولت خواهد کرد. بر این اساس، استقلال مالی سازمان بیمه سلامت برای کارآمدی نظام بیمه تلفیقی حیاتی است. بنابراین ضروری است که سازمان بیمه سلامت حق بیمه‌ها را بر اساس محاسبات بیمه‌گری و با توجه هزینه‌های درمان و هزینه‌های سربار تعیین کند. در کنار استقلال مالی سازمان بیمه سلامت، نخست تمامی افراد جامعه باید بیمه درمان خریداری کنند؛ دوم، دولت باید که به افراد کم درآمد که استطاعت خرید بیمه‌های درمان را ندارند کمک مالی مستقیم کند. در این صورت، اهداف تصریح شده تجمیع سازمان‌های بیمه‌گر، «دستیابی به پوشش فراگیر و عادلانه خدمات سلامت»، به‌نحو موثرتری قابل‌تحقق خواهند بود.

مدرس اقتصاد دانشگاه واشنگتن در تاکوما

۳۰ آذر ۱۳۹۴