پزشـکِ همیشـه در دستـرس؟ - ۴ آبان ۹۱
کارشناس اقتصادی
طرح «پزشک خانواده»، پس از اجرای نسخه آزمایشی آن در سه استان خوزستان، چهار محال و بختیاری و سیستان و بلوچستان، از اردیبهشت سال‌جاری وارد فاز دوم شد. به این ترتیب تخمین زده می‌شود که تا پایان امسال، بین ۲۰ تا ۲۵ میلیون شهروند جدید تحت پوشش این طرح قرار گیرند و به تدریج شاهد پوشش کل استان‌های کشور باشیم.
در این طرح تصریح شده است که پزشک خانواده وظیفه ارائه خدمات سلامت و بهداشت را در گروه‌های سنی و جنسی مختلف، به جمعیت تحت پوشش خود به صورت مداوم و دائمی را دارد.
کارشناس اقتصادی
طرح «پزشک خانواده»، پس از اجرای نسخه آزمایشی آن در سه استان خوزستان، چهار محال و بختیاری و سیستان و بلوچستان، از اردیبهشت سال‌جاری وارد فاز دوم شد. به این ترتیب تخمین زده می‌شود که تا پایان امسال، بین 20 تا 25 میلیون شهروند جدید تحت پوشش این طرح قرار گیرند و به تدریج شاهد پوشش کل استان‌های کشور باشیم.
در این طرح تصریح شده است که پزشک خانواده وظیفه ارائه خدمات سلامت و بهداشت را در گروه‌های سنی و جنسی مختلف، به جمعیت تحت پوشش خود به صورت مداوم و دائمی را دارد. یک پزشک خانواده باید در تمام ساعات شبانه روز (به جز ساعت 10 شب تا 7 صبح) در دسترس افراد تحت پوشش خود باشد. جزییات پیش‌بینی شده در این طرح نشان از برنامه‌ریزی کاملی از طرف مجریان آن دارد که بتوانند در نهایت، سطح بهداشت و سلامت جامعه را به سطح مناسبی برساند. این طرح شامل خدمات عمومی به صورت رایگان و خدمات تخصصی با حداقل هزینه می‌باشد.
طراحان این طرح می‌گویند که این طرح در بیش از ۴۰ کشور صنعتی و پیشرفته دنیا اجرا شده و نتایج مناسبی را به همراه داشته است. بر اساس اهداف ذکر شده در این طرح، ایران در صورتی که بخواهد بر اساس طرح ایران ۱۴۰۴ به سطح مطلوب برسد، باید از نظر بهداشت و درمان نیز با یک جهش مواجه شود که این طرح زیربنای جهش در این بخش می‌باشد. در این مجال به بررسی سابقه پزشک خانواده و تفاوت روش‌های اجرایی آن در کشورهای مختلف، می‌پردازیم و اثرات اقتصادی آن را بررسی خواهیم نمود:
یک پزشک جوان و متفاوت!
پزشک خانواده یک پزشک جوان است! گرچه سابقه پزشک خانواده به بعد از جنگ جهانی دوم برمی‌گردد، لکن از لحاظ آکادمیک، پزشک خانواده از سال ۱۹۶۹ در آمریکا به عنوان یک تخصص شناخته شد. از آن زمان تاکنون در بسیاری از کشورهای دنیا این طرح به صور مختلف اجرا شده است. نگاهی به فهرست کشورهای دارای این پزشک خانواده نشان می‌دهد این طرح منحصر به کشورهای توسعه یافته یا در حال توسعه نیست و حتی برخی از کشورهای کمتر توسعه یافته نیز این طرح را اجرا نموده‌اند، گرچه کمیت و کیفت اجرای آنها با هم متفاوت می‌باشد.
بر اساس آمار ارائه شده «موسسه جهانی پزشک خانواده»، تاکنون 80 کشور جهان در این موسسه عضو شده‌اند. بیشتر کشورهای حوزه مشترک‌المنافع مانند انگلیس، ایرلند، استرالیا، نیوزلند و کشورهای حوزه اسکاندیناوی این طرح را به صورت جامع و همراه با تمام خدمات مورد نیاز، در دسترس عموم قرار می‌دهند. گرچه در کشورهایی مانند ژاپن، آمریکا و اکثر کشورهای اروپایی، هنوز این طرح به صورت سراسری اجرا نشده است [1]. از طرف دیگر مستنداتی در خصوص اجرای این طرح در کشورهایی غیر پیشرفته‌ای مانند لیبی، فلسطین، عراق [2] و کشورهای آفریقایی اوگاندا [3] و کنیا [4] نیز وجود دارد.
تصویر شماره یک، کشورهای دارای برنامه پزشک خانواده بر اساس آمار «موسسه جهانی پزشک خانواده» را نشان می‌دهد که در آن کشورهای پررنگ‌تر، پزشک خانواده فعال‌تر و جامع‌تری دارند. نکته جالب آن است که فعال‌ترین قاره در این طرح، قاره آفریقا می‌باشد. به‌رغم انتظار اولیه، حدود ۸۰ درصد از کشورهای آفریقایی، در سطوح مختلفی دارای پزشک خانواده هستند که در مناطقی از این کشورها نیز طرح‌های بسیار فعالی اجرا می‌شود. البته لازم به ذکر است عمده طرح‌های اجرا شده در مناطق فقیرنشین آفریقا، با حمایت فکری و مالی آن دسته از نهادها و موسسات بین‌المللی راه‌اندازی شده‌اند که دارای اهداف نوع‌دوستانه در مناطق شدیدا فقیرنشین آفریقایی هستند؛ مساله‌ای که با توجه به سطح بسیار نازل بهداشت و درمان در این قاره، منطقی می‌نماید.
پزشک خانواده یک پزشک متفاوت است. هر سال تعداد کشورهایی که این طرح را اجرا می‌کنند افزایش می‌یابد، لکن کیفیت و خدمات قابل‌ارائه پزشک خانواده در کشورهای مختلف متفاوت است. شاید بتوان گفت مهم‌ترین علت موفقیت یا عدم موفقیت طرح پزشک خانواده در کشورهای مختلف، همین تفاوت‌ها و برنامه‌ریزی دقیق کشورها جهت بهینه‌سازی خدمات این طرح است. کشورهای زیادی توانسته‌اند با مطالعه، برنامه‌ریزی بلند مدت و لحاظ نمودن شرایط بومی و محیطی، این طرح را با موفقیت به اجرا در آورند. کشورهایی هم بوده‌اند که با اقدامات شتابزده، کپی برداری صرف از کشورهای بین‌المللی و بدون مطالعه و برنامه‌ریزی دقیق باعث شکست این طرح خوب شده‌اند.
در بعضی از کشورها پزشک خانواده صرفا شامل خدمات پزشکی و مشاوره عمومی می‌شود و در بعضی دیگر خدمات بیمارستانی تخصصی مانند بیماری‌های «اطفال»، «زنان و زایمان» و «سالمندان» را نیز تحت پوشش قرار می‌دهد. در بعضی از مناطق کشور آمریکا حتی خدماتی مانند «طب ورزشی»، «طب سالمندان» و «طب خواب» نیز در تخصص اطباء خانواده قرار دارد [۴].
کمّیت و مخاطب برنامه پزشک خانواده در نقاط مختلف دنیا نیز یکسان نیست. در مقایسه صورت گرفته در سه کشور ژاپن، هلند و لهستان مشخص شد کیفیت ارائه خدمات در این سه کشور به نحو چشمگیری تفاوت دارد. در ژاپن، خدمات بیمارستانی و فیزیوتراپی و در لهستان، خدمات در خانه و خدمات آزمایشگاهی خدمات اصلی در طرح پزشک خانواده هستند. حال آنکه در هلند، صرفا ویزیت بیمار در خانه تحت شمول این طرح قرار دارد [1].
مدل آمریکایی، مدل کانادایی
یک مقایسه خوب از تفاوت‌های موجود در سیستم پزشک خانواده را، می‌توان در مقایسه کشورهای آمریکا و کانادا مشاهده نمود. این دو کشور که جزو پیشگامان پزشک خانواده در دنیا می‌باشند، سیستم بهداشتی نسبتا مشابهی به یکدیگر دارند. در کانادا، به طور متوسط 95 درصد از جمعیت این کشور تحت پوشش خدمات بهداشتی می‌باشند که «پزشک خانواده» نیز یکی از این خدمات می‌باشد. این در حالی است که در ایالات‌متحده، فقط حدود 60 درصد از مردم تحت پوشش بیمه‌ها و هزینه‌های بهداشتی از جمله پزشک خانواده قرار دارند.
همچنین مشارکت دولت این کشورها در هزینه‌های پزشک خانواده، متفاوت است. درآمد متوسط یک پزشک خانواده در آمریکا حدود ۱۵۰ هزار دلار در سال و در کانادا حدود ۲۰۲ هزار دلار در سال است [۶]. آماری مبنی بر تفاوت زیاد هزینه و کیفیت خدمات پزشک خانواده در ایالت‌های مختلف ایالات‌متحده نیز وجود دارد [۷].
آمارهای فوق موید این است که حتی با مشابه بودن سیستم بهداشتی دو کشور، تفاوت‌های زیادی در خدمات پزشک خانواده آنها وجود دارد. این تفاوت‌ها کاملا منطقی می‌نماید. در هر کشور به‌خاطر شرایط محیطی و فرهنگی مختلف، نیاز‌های بهداشتی و درمانی متفاوتی وجود دارد. همچنین با توجه به سطح درآمد جامعه و سطح مشارکت دولت در هزینه‌های اجتماعی، خدمات قابل‌عرضه پزشک خانواده تفاوت می‌کند و این نکته‌ای است که سیاستگذاران طرح پزشک خانواده باید آن را مد نظر قرار دهند.
آموزش و پزشک خانواده
نکته مهم و اساسی که بسیاری از کشورهای دارای پزشک خانواده به آن توجه ویژه نشان داده‌اند، تحصیلات آکادمیک و آموزش نیروی متخصص در این زمینه است. طرح‌ها و تحقیقات فراوانی در کشورهای مختلف، در زمینه و مزایا و معایب روش‌های آموزشی در این زمینه صورت گرفته است. در بعضی از کشورها با تلفیق تخصص‌های پزشکی مانند «جراحی»، «طب ورزشی» و حتی «سرطان» و نیازمندی‌های پزشک خانواده، سعی نموده‌اند تحصیلات آکادمیک هدفمند در این زمینه را برنامه‌ریزی کنند.
در حقیقت، بسیاری از کشورها قبل و هنگام اجرای پزشک خانواده، اقدام به کادرسازی تخصصی در این زمینه نموده‌اند. همچنین در نقاط مختلف دنیا، سطوح علمی مختلفی در این زمینه تعریف شده است که از کارشناسی تا تخصص و فوق تخصص در آن دیده می‌شود. کادرسازی و آموزش تخصصی پزشکان مشمول این طرح، به صورت جدی، در کشورهای دارای این طرح در حال پیگیری است و هر ساله تبادلات بین‌المللی فراوانی در این زمینه صورت می‌پذیرد، اما به نظر میرسد حلقه مفقوده طرح پزشک خانواده در ایران، همین عدم آموزش کافی و کادرسازی تخصصی باشد؛ چرا که تاکنون اطلاعاتی مبنی بر آموزش تخصصی پزشکان در این زمینه اعلام نشده است.
دولت‌ها چقدر در حوزه سلامت هزینه می‌کنند؟
هزینه‌های پزشک خانواده و نحوه پرداخت آن نیز، در کشورهای مختلف، متفاوت است. به عنوان مثال، ۷۰ درصد هزینه‌های پزشکی (شامل هزینه‌های پزشک خانواده) در کانادا توسط دولت تامین می‌شود، در حالی که این مقدار در آمریکا حداکثر ۴۶ درصد است.
جدول شماره یک، مقایسه سهم دولت از هزینه‌های بهداشتی در کشورهای مختلف را نشان می‌دهد. در کشورهای با اقتصاد برتر دنیا، به‌طور میانگین 70 درصد از هزینه‌های بهداشتی توسط دولت پرداخت می‌شود و مابقی توسط خود فرد یا بیمه‌های خصوصی پرداخت می‌شود [8]. البته باید توجه کرد تولید ناخالص داخلی سرانه در کشورهای مذکور بسیار بالا بوده و سطح عمومی بهداشت و درمان و امکانات سخت افزاری و نرم افزاری آنها قابل‌مقایسه با کشورهای در حال توسعه نیست؛ از این رو در مجموع ممکن است هزینه‌های بهداشت درمان در آن کشور به نسبت کشوری مانند ایران کمتر باشد. امروزه طرح‌ها و برنامه‌های مختلفی در کشورهای مذکور، مانند ایالات‌متحده، برای کاهش سهم دولت در هزینه‌های بهداشت و درمان پیگیری می‌شود[8]. گرچه اطلاعات دقیقی از سهم دولت در هزینه‌های طرح‌های پزشک خانواده در دست نیست، لکن بر اساس هزینه‌های کلی بهداشت و درمان در نقاط مختلف دنیا، می‌توان دریافت که در هیچ کجای دنیا این طرح به صورت رایگان در دسترس مردم نیست.
ادله موافقان طرح دولتی پزشک خانواده در ایران
روش پرداخت هزینه‌های اجرای طرح پزشک خانواده در ایران نیز، هنوز به طور واضح بیان نشده است، لکن آنچه بیان شده است موید پرداخت کامل هزینه‌های این طرح از طرف دولت یا بیمه‌ها (که عموما دولتی هستند) می‌باشد.
از دیدگاه موافقان، این طرح باعث کاهش هزینه‌های غیر ضروری بهداشت درمان و افزایش سطح بهداشت جامعه خواهد شد. به گفته موافقان این طرح ، پزشک خانواده آنقدر مزایا دارد که معایب آن به‌راحتی قابل‌اغماض است و به‌راحتی رفع می‌شود. بر اساس طرح ارائه شده در سطح عمومی، هزینه‌های درمان سرپایی و دارو، رایگان بوده و هزینه‌های فرد در صورت نیاز به خدمات تخصصی، ۵۰ درصد کاهش خواهد یافت. کاهش هزینه‌های درمان و نفوذ برنامه‌های سلامت تا دورترین نقاط کشور، قطعا تاثیرات به سزایی در افزایش عدالت اجتماعی در حوزه بهداشت و سلامت خواهد داشت. همچنین با اجرای این طرح، از لحاظ اشتغال‌زایی پزشکان و کادر پزشکی، می‌توان تاثیرات خوبی در حوزه سلامت را متصور بود، همچنین می‌توان امیدوار به افزایش سلامت نیروی کار فعال در کشور بود که قطعا تاثیرات مثبت خود را در اقتصاد به همراه خواهد داشت.
استدلال‌های منتقدان
بر اساس آخرین اطلاعات ارائه شده توسط مسوولان، امسال رقم سرسام‌آور ۶۰ هزار میلیارد ریال صرف هزینه‌های بهداشت و درمان می‌شود که پیش‌بینی می‌شود بخش عمده‌ای از آن صرف هزینه‌های این طرح خواهد شد، اما آیا اجرای این قانون با این هزینه منطقی است؟ بر اساس طرح ارائه شده، پزشکان این طرح، همانند یک کارمند دولتی فرض شده و از دولت دریافتی خواهند داشت. این عمل مانند این است که دولت حدود ۱۰۰ هزار پزشک را در استخدام خود در می‌آورد که طبعا هزینه‌های آن کم نخواهد بود. به این هزینه، هزینه‌های استخدام کارکنان درمانی، سخت افزاری، اداری، پرسنلی و داروی افراد را هم در نظر بگیرید.
در حال حاضر، حدود 70 درصد هزینه‌های درمان را مردم و حدود 30 درصد را دولت پرداخت می‌کند که طبق برنامه پنجم توسعه، این تناسب باید معکوس شود. اجرای این طرح و به تبع آن تقبل هزینه‌های بهداشتی و درمانی افراد تحت پوشش، قطعا مغایر با اصول برنامه پنجم و اصل 44 قانون اساسی خواهد بود. اجرای این طرح به نحوی که بیشتر هزینه‌های درمان رایگان و بر عهده دولت باشد، در درازمدت هزینه‌های بسیاری را بر عهده دولت‌های بعدی قرار خواهد داد که بازگشت از آن غیر ممکن خواهد بود چرا که حذف یارانه پرداختی در این بخش، قطعا با نارضایتی عمومی وسیعی مواجه خواهد شد. شاید بی ربط نباشد اگر آینده این طرح را مانند آینده سیاست‌های انبساطی پزشکی و بهداشتی «دولت‌های رفاه» اروپایی مقایسه کنیم. طرح‌هایی که باعث شده است امروزه مردم این کشورها مخالفت شدیدی با حذف یا کاهش آنها، در قالب طرح‌های ریاضت اقتصادی، از خود نشان دهند.
گرچه اجرای این طرح به شکل معرفی شده، به افزایش سلامت جامعه کمک خواهد کرد و نیروی فعال جامعه را، که در کنار سرمایه یکی از دو رکن پیشرفت اقتصادی هستند، محافظت می‌کند، لکن هزینه‌های آن چه بر عهده دولت باشد و چه بر عهده بیمه‌ها، مطمئنا با نتایج مد نظر فاصله زیادی خواهد داشت؛ بنابراین به نظر میرسد اجرای شتابزده و عدم پیش‌بینی صحیح هزینه‌های آن می‌تواند در دراز مدت مزایای این طرح را کاملا تحت‌الشعاع قرار دهد.
بد نیست بدانیم بر اساس بعضی از تحلیل‌ها، تاثیر جنگ‌های ویرانگر آمریکا، در عراق و افغانستان، در بحران مالی این کشور در حدود 10 درصد بود، در حالی که تاثیر هزینه‌های درمان ایالات‌متحده در رکود اقتصادی آن حدود 30 درصد تخمین زده شده است!
ارجاعات:
1.Nicholas J. Pisacano, History of the Specialty, American Board of Family Medicine, 2009.
Hibah Osman, Maya Romani, Sani Hlais,Family Medicine In Arab ۲.Countries, Family Medicine Journal, ۲۰۱۱.
3.Richard Ssenyonga, Emmanuel Seremba, Family Medicine's Role in Health Care Systems in Sub-Saharan Africa: Uganda as an Example, Family Medicine Journal, 2007.
Chiel TM van der Voort, Geraldine van Kasteren, Patrick Chege and
4.Geert-Jan Dinant, What challenges hamper Kenyan family physicians in pursuing their family medicine mandate? A qualitative study among family physicians and their colleagues, BMC Family Practice,2012
Fellowship Directory for Family Physicians, American Academy of
5.Family Physicians, https://nf.aafp.org/FellowshipDirectory/search
۶.Comparison of the health care systems in Canada and the United States, http://en.wikipedia.org/wiki/Comparison_of_the_health_care_systems_in_Canada_and_the_United_States
7.Fryer GE, Green LA, Dovey SM, Phillips RL. Direct Graduate. Acad Med, 2001
۸.U.S. Health Care Spending: Comparison with Other OECD Countriesو Chris L. Peterson and Rachel Burton, US Congress report,۲۰۰۷
ارسال نظر