آیا پزشک خانواده عدالت را در بخش سلامت بهبود می‌بخشد؟ - ۴ آبان ۹۱
فاطمه رجبی
از قدیم‌الایام حفظ سلامت و امنیت مردم یکی از وظایف چندگانه دولت محسوب می‌شده، تا جایی که در همه حکومت‌ها مبارزه با بیماری‌های واگیر و رایج، همیشه، در دستور کار دولت‌ها بوده است. این روند تا امروز که بعضا انتظار می‌رود دولت‌ها باید در برابر کوچک‌ترین مسائل مردم هم پاسخگو باشند، ادامه دارد؛ هر چند که سروشکل متفاوت‌تری به خود گرفته و همراه با نظام‌مند شدن همه چیز به سمت فعالیت سیستماتیک رفته است. در کشور ما مصداق این فعالیت نظام‌مند تصویب و اجرای مرحله به مرحله طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع است.
از قدیم‌الایام حفظ سلامت و امنیت مردم یکی از وظایف چندگانه دولت محسوب می‌شده، تا جایی که در همه حکومت‌ها مبارزه با بیماری‌های واگیر و رایج، همیشه، در دستور کار دولت‌ها بوده است. این روند تا امروز که بعضا انتظار می‌رود دولت‌ها باید در برابر کوچک‌ترین مسائل مردم هم پاسخگو باشند، ادامه دارد؛ هر چند که سروشکل متفاوت‌تری به خود گرفته و همراه با نظام‌مند شدن همه چیز به سمت فعالیت سیستماتیک رفته است. در کشور ما مصداق این فعالیت نظام‌مند تصویب و اجرای مرحله به مرحله طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع است.
فاطمه رجبی
از قدیم‌الایام حفظ سلامت و امنیت مردم یکی از وظایف چندگانه دولت محسوب می‌شده، تا جایی که در همه حکومت‌ها مبارزه با بیماری‌های واگیر و رایج، همیشه، در دستور کار دولت‌ها بوده است. این روند تا امروز که بعضا انتظار می‌رود دولت‌ها باید در برابر کوچک‌ترین مسائل مردم هم پاسخگو باشند، ادامه دارد؛ هر چند که سروشکل متفاوت‌تری به خود گرفته و همراه با نظام‌مند شدن همه چیز به سمت فعالیت سیستماتیک رفته است. در کشور ما مصداق این فعالیت نظام‌مند تصویب و اجرای مرحله به مرحله طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع است. شاید بد نباشد نگاهی به زمینه‌های به وجود آمدن چنین طرحی بیاندازیم:
شکل اولیه نظام فراگیر بهداشت و سلامت ایران در دهه ۶۰ و در قالب شبکه‌های بهداشتی و درمانی، شکل گرفت، در این نظام به منظور دسترسی آحاد مردم به خدمات بهداشتی و درمانی، مراقبت‌های اولیه بهداشتی به عنوان درون‌مایه این شبکه‌ها بررسی شد و سه اصل اولویت خدمات پیشگیری به خدمات درمانی، اولویت مناطق محروم و روستایی به مناطق شهری و اولویت خدمات سرپایی به خدمات بستری پایه‌ریزی شد.
می‌توان گفت اولین هدف از تدوین چنین طرحی، کنترل و پایش سلامت عمومی بود، اما به دلیل وجود محدودیت‌های فراوان، بنا براین گذاشته شد که این طرح طبق اولویت‌بندی‌هایی که اشاره شد انجام شود تا جایی که امروز طرح پزشک خانواده آرام‌آرام وارد شهرهای بزرگی مثل تهران، شیراز، تبریز و ... شده است.
نظام ارجاع در واقع سامانه دسترسی افراد به خدمات نظام سلامت به صورت هدایت شده و هدفمند است؛ یعنی در این طرح نه تنها یک پزشک به عنوان سطح اول طرح و دروازه‌بان سلامت، مسوول پایش سلامت و مراقبت‌های بهداشتی جامعه هدف خود است، بلکه باید افرادی را که نیاز به خدمات تخصصی‌تر دارند به سطح دوم طرح؛ یعنی پزشکان متخصص ارجاع دهد و در نهایت در صورت نیاز به خدمات تخصصی‌تر، سطح سوم، یعنی پزشکان فوق تخصص وارد عمل شوند.
این نظام در واقع روشی است که توسط سازمان جهانی بهداشت و گروه مطالعات بین‌المللی‌هاروارد مورد توصیه قرا گرفته و هم‌اکنون نیز تقریبا در ۵۰ کشور اجرا شده و اثرات مثبتی برجای گذاشته است. قرار بود در ایران این طرح تا پایان برنامه پنجم توسعه؛ یعنی سال ۹۴ به پایان برسد، اما با دستور مستقیم رییس‌جمهور بنا شد با همت تمام ارگان‌ها تا پایان سال ۹۲ شاهد اجرای کامل این طرح باشیم.
پزشک خانواده به جنگ تخصص‌گرایی می‌رود
شاید خیلی از شما کسانی را دیده‌اید که با بروز کوچک‌ترین مشکل، به پزشکان متخصص و فوق تخصص مراجعه می‌کنند و در نهایت با انجام آزمایش‌های بسیار با همان داروی ساده درمان می‌شوند. حاکم شدن این فرهنگ که همان تخصص‌گرایی نام دارد می‌تواند با بر جای گذاشتن آثار سویی مثل افزایش «خدمات پزشکی القایی» (استفاده از خدمات پزشکی غیرضروری که تحت‌تاثیر «القای پزشکان»، توسط بیماران مورد استفاده قرار می‌گیرد) و همین‌طور نادیده گرفته شدن پزشکان عمومی، خطرناک باشد. در صورتی که با اجرای طرح پزشک خانواده، افراد فقط در صورت لزوم به پزشکان متخصص و فوق تحصص ارجاع داده می‌شوند. از طرفی در این طرح تمام مردم پزشک مخصوص به خود را دارند که با ویژگی‌های جسمی و روحی آنها آشنا است و به خوبی می‌تواند به عنوان یک مشاور، امین و یاری دهنده راهنمای مردم منطقه تحت پوشش خود باشد.
طرحی که به نفع جیب مردم است
در این طرح منافع مالی مردم نیز در نظر گرفته شده است؛ یعنی از دیگر مزایای این طرح می‌توان به کاهش ۱۰ درصدی میزان فرانشیز دریافتی از بیماران سرپایی در مراجعه به متخصصان اشاره کرد. همچنین اگر بیمار نیاز به بستری شدن داشته باشد، فقط پنج درصد فرانشیز را پرداخت می‌کند که در گذشته این میزان۱۰ درصد بوده است. با اجرای این طرح، سازمان‌های بیمه ویزیت بخش خصوصی را هم تا ۹۰ درصد پرداخت خواهند کرد و در صورت نیاز به بستری، بیمه‌ها ۹۵ درصد و مردم پنج درصد هزینه‌ها را پرداخت می‌کنند، این درحالی است که در حال حاضر بیش از ۶۰ درصد هزینه‌های درمانی با خود مردم است.
بسیاری از کار‌شناسان معتقدند در صورتی که مشکلات موجود بر سر راه اجرای درست طرح پزشک خانواده برطرف نشود، اجرا نشدن آن بهتر از اجرای عجولانه آن است.
منابع مالی نا‌مشخص
از ابتدای آغاز به کار طرح پزشک خانواده، سر و صدای خیلی‌ها بلند شد که می‌پرسیدند منابع مالی این پروژه عظیم از کجا تامین خواهد شد؟ اما تاکنون که این طرح به شهر‌ها رسیده، پاسخ روشنی به این افراد داده نشده است؛ یعنی هنوز هم مشخص نیست که اعتبارات مورد نیاز برای اجرای این طرح دقیقا از چه محلی اختصاص یافته است و این منبع تا چه زمانی توانایی اعتباردهی خواهد داشت.
این نگرانی‌ها وقتی بیشتر می‌شود که حرف‌های برخی صاحبنظران مثل دکتر مراد هاشم‌زهی، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، را بشنویم که می‌گوید: زمانی که تعداد دستگاه‌های مسوول در رابطه با یک طرح زیاد شدند و یک دستگاه مجری و دستگاه دیگر تامین‌کننده منابع مالی شد، به طور قطع وجود مشکل اجتناب‌ناپذیر است. دستگاه تامین‌کننده هزینه‌ها نیز به دلیل آنکه تعهدی در رابطه با فرایند اجرا ندارد، طبیعتا براساس بضاعت‌های مالی خود با آن برخورد می‌کند و همین امر باعث عدم موفقیت طرح پزشک خانواده می‌شود.
دکتر هاشم زهی ادامه می‌دهد: اگر این چندگانگی و پاس‌دادن‌ها از بین می‌رفت و ما می‌توانستیم پاسخ خود را از یک جا بگیریم، به طور قطع نتایج بهتری کسب می‌کردیم نه مانند امروز که مشخص نیست چه کسی باید پاسخ ما را بدهد. دکتر شجاعی نماینده مردم ساری و میاندورود هم هنگام افتتاح طرح پزشک خانواده شهری در شهر ساری گفته بود: نگرانی عمده ما از آماده نبودن منابع مالی طرح پزشک خانواده است.
حق و حقوق پزشکان چه می‌شود؟
آیا اصلا تعداد کافی از پزشکان، حاضر به همکاری در قالب این طرح خواهند بود؟ حتی اگر در آغاز اجرای این طرح دولتی، تعداد کافی از پزشکان مورد نیاز جذب شوند، چه تضمینی وجود دارد که در سال‌های بعد نیز این پزشکان به همکاری خود با طرح دولتی پزشک خانواده ادامه دهند؟
اولین موضوعی که هنگام ارائه جزئیات طرح پوشش سراسری خدمات درمانی، صدای اعتراض پزشکان را بلند کرد، حقوق و مزایایی بود که در ازای حجم زیادی از کار برای پزشکان در نظر گرفته شده بود؛ از طرفی تعداد بالای افراد تحت پوشش هر پزشک هم اعتراضاتی در پی داشت. بسیاری از پزشکان معتقدند با وجود شاخص هر پزشک به ازای ۲۵۰۰ نفر و با توجه به جمعیت ۷۵ میلیون نفری، ۳۰ هزار پزشک خانواده مشغول کار می‌شوند که این مساله از نظر اشتغال‌زایی مشکل ایجاد خواهد کرد و کیفیت ارائه خدمات پایین خواهد آمد.
از طرفی وقتی طرح پزشک خانواده مطرح شد، تصور بر این بود که این طرح، جایگزین تعهد خدمت اجباری دو ساله طرح نیروی انسانی پزشکان شود و انتظار می‌رفت که پزشک به اختیار خود مایل به حضور در منطقه محروم و ارائه خدمات باشد.
اما با دقت در قراردادهای تیم پزشک خانواده، مشخص می‌شود که پزشک موظف به ارائه خدمت در دو شیفت صبح و بعد از ظهر بوده و از آنجایی که پزشک باید در محل خدمت بیتوته کند، موظف است در ساعات غیراداری و در ایام تعطیل نیز حضور فعال داشته باشد. نکته قابل‌توجه در این طرح ویزیت تعیین شده ۱۷۰ تا ۲۰۰ تومانی برای پزشکان است که به عقیده منتقدان نه تنها موجب از بین بردن وجهه پزشک، بلکه باعث افزایش توقع و مدعی شدن برخی افراد و افزایش تعداد دفعات مراجعات بی‌دلیل و بی‌موقع بیماران می‌شود.
بنا بود حقوق پزشکان جهت خدمت در مناطق محروم، به گونه‌ای تنظیم و پرداخت شود که ایجاد انگیزه کند، در حالی که نه تنها حقوق تعیین‌شده با حجم فعالیت مورد انتظار تناسب نداشت، بلکه پرداخت ۳۰ درصد از این دستمزد هم منوط به نظر افرادی است که ناظر و بازرس فعالیت پزشکان هستند. این در حالی است که ۱۰ درصد حق‌الزحمه نیز نزد دانشگاه مربوطه به عنوان گرو باقی می‌ماند. نکته دیگری که در رابطه با حقوق پزشکان در این طرح وجود دارد افزایش نیافتن حقوق آنها از آغاز طرح پزشک خانواده و مستثنی شدن پزشکان از دیگر کارمندان دولت در مورد افزایش حقوق است. از طرفی بسیاری از پزشکان از وضعیت اطلاع رسانی در مورد این طرح هم ناراضی هستند و معتقدند در این مورد به خوبی توجیه نشده‌اند.
حالا با وجود تمام این تصمیمات، چطور می‌توان از یک پزشک عمومی توقع داشت تمام وقت، دقت و دانش خود را در اختیار طرحی قرار دهد که منافع او را به طور کامل تامین نمی‌کند؟
تکلیف ماما‌ها و پرستاران چیست؟
فقط پزشکان عمومی نیستند که نسبت به جزئیات این طرح اعتراض دارند، بلکه پرستاران و ماما‌ها نیز در مورد تبیین نقششان در این برنامه ناراضی هستند و می‌گویند جایگاه این گروه‌ها درست مشخص نشده است. غضنفر میرزابیگی، رییس سازمان نظام پرستاری، در این مورد می‌گوید: در طرح پزشک خانواده جایگاه پرستاران تنظیم مناسبی ندارد، زیرا پرستاران باید در سرشاخه‌های خدمت باشند، در حالی که در این طرح گفته شده پرستار یا ماما و این در حالی است که هر کدام جایگاه خود را دارد.
جامعه مامایی نیز معتقد است که وظایف پرستار و ماما در این طرح از هم تفکیک نشده و در این برنامه ماما‌ها با بیمه قرارداد ندارند و در این صورت ماماهای بخش خصوصی که در این برنامه جذب نمی‌شوند، واقعا بیکار شده و آن دسته از ماما‌ها که جذب برنامه می‌شوند، با توجه به اینکه هیچ جایگاه مستقلی ندارند، به مشکلات زیادی دچار خواهند شد.
طرح پزشک خانواده صدای متخصصان داخلی و اطفال را هم در آورده و آنها، قرار دادن این تخصص را در کنار پزشک عمومی با تعرفه یکسان، به نوعی به سخره گرفتن خودشان می‌دانند.
بحث پیچیده تعریف جایگاه بیمه‌ها
وقتی دست‌اندرکاران اجرای برنامه پزشک خانواده از کاهش فرانشیز و کم شدن سهم پرداختی مردم از هزینه‌های درمان صحبت می‌کنند؛ یعنی خواهی نخواهی پای بیمه‌ها را به این طرح باز کرده‌اند و این بیمه‌ها هستند که باید با پشتیبانی خوب، اجرای درست برنامه را تضمین کنند. این در حالی است که هیچ تغییری در سیستم بیمه‌ای و صندوق‌های بیمه‌گر رخ نداده است. سازمان بیمه سلامت ایرانیان که قرار بود از تلفیق تمام بیمه‌های پایه در بیمه خدمات درمانی به وجود بیاید، تشکیل نشده است و کماکان صندوق‌های بیمه‌گزار متعدد در این طرح دخیل هستند از طرفی قبل از اجرای این طرح که سهم مردم در پرداخت هزینه‌ها نزدیک به ۶۰ درصد بود، بیمه‌ها وظیفه خود را به خوبی انجام نمی‌دادند و حالا چه اتفاقی افتاده که تضمین می‌کند عملکرد بیمه‌ها از این پس متفاوت خواهد بود؟
به این ترتیب بحث پیچیده تعریف جایگاه بیمه‌ها در طرح «پزشک خانواده»، یکی از نگرانی‌های کلیدی در مسیر موفقیت این طرح محسوب می‌شود؛ دل‌نگرانی پررنگی که دکتر علی اصغر حسنی عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، در دو جمله کوتاه این طور بیانش می‌کند: سازمان‌های بیمه‌گر در اجرای طرح پزشک خانواده کوتاهی کرده‌اند و با توجه به اینکه هم‌اکنون وزارت بهداشت برای اجرای این طرح با مشکل کمبود اعتبار مالی مواجه است، همکاری نکردن بیمه‌ها سرعت اجرای این طرح را کاهش می‌دهد.
خلاصه آنکه طرح پوشش دولتی پزشک خانواده برای تمام ایرانیان، هر چند که طرحی بزرگ و جسورانه تلقی می‌شود، اما چه بسا شتاب‌زدگی در اجرا، دستکم گرفتن موانع موجود و برنامه‌ریزی نکردن برای غلبه بر این موانع، از تحقق نتایج مثبت متصور برای این طرح جلوگیری کند.
از قدیم‌الایام حفظ سلامت و امنیت مردم یکی از وظایف چندگانه دولت محسوب می‌شده، تا جایی که در همه حکومت‌ها مبارزه با بیماری‌های واگیر و رایج، همیشه، در دستور کار دولت‌ها بوده است. این روند تا امروز که بعضا انتظار می‌رود دولت‌ها باید در برابر کوچک‌ترین مسائل مردم هم پاسخگو باشند، ادامه دارد؛ هر چند که سروشکل متفاوت‌تری به خود گرفته و همراه با نظام‌مند شدن همه چیز به سمت فعالیت سیستماتیک رفته است. در کشور ما مصداق این فعالیت نظام‌مند تصویب و اجرای مرحله به مرحله طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع است. شاید بد نباشد نگاهی به زمینه‌های به وجود آمدن چنین طرحی بیاندازیم:
شکل اولیه نظام فراگیر بهداشت و سلامت ایران در دهه ۶۰ و در قالب شبکه‌های بهداشتی و درمانی، شکل گرفت، در این نظام به منظور دسترسی آحاد مردم به خدمات بهداشتی و درمانی، مراقبت‌های اولیه بهداشتی به عنوان درون‌مایه این شبکه‌ها بررسی شد و سه اصل اولویت خدمات پیشگیری به خدمات درمانی، اولویت مناطق محروم و روستایی به مناطق شهری و اولویت خدمات سرپایی به خدمات بستری پایه‌ریزی شد.
می‌توان گفت اولین هدف از تدوین چنین طرحی، کنترل و پایش سلامت عمومی بود، اما به دلیل وجود محدودیت‌های فراوان، بنا براین گذاشته شد که این طرح طبق اولویت‌بندی‌هایی که اشاره شد انجام شود تا جایی که امروز طرح پزشک خانواده آرام‌آرام وارد شهرهای بزرگی مثل تهران، شیراز، تبریز و ... شده است.
نظام ارجاع در واقع سامانه دسترسی افراد به خدمات نظام سلامت به صورت هدایت شده و هدفمند است؛ یعنی در این طرح نه تنها یک پزشک به عنوان سطح اول طرح و دروازه‌بان سلامت، مسوول پایش سلامت و مراقبت‌های بهداشتی جامعه هدف خود است، بلکه باید افرادی را که نیاز به خدمات تخصصی‌تر دارند به سطح دوم طرح؛ یعنی پزشکان متخصص ارجاع دهد و در نهایت در صورت نیاز به خدمات تخصصی‌تر، سطح سوم، یعنی پزشکان فوق تخصص وارد عمل شوند.
این نظام در واقع روشی است که توسط سازمان جهانی بهداشت و گروه مطالعات بین‌المللی‌هاروارد مورد توصیه قرا گرفته و هم‌اکنون نیز تقریبا در ۵۰ کشور اجرا شده و اثرات مثبتی برجای گذاشته است. قرار بود در ایران این طرح تا پایان برنامه پنجم توسعه؛ یعنی سال ۹۴ به پایان برسد، اما با دستور مستقیم رییس‌جمهور بنا شد با همت تمام ارگان‌ها تا پایان سال ۹۲ شاهد اجرای کامل این طرح باشیم.
پزشک خانواده به جنگ تخصص‌گرایی می‌رود
شاید خیلی از شما کسانی را دیده‌اید که با بروز کوچک‌ترین مشکل، به پزشکان متخصص و فوق تخصص مراجعه می‌کنند و در نهایت با انجام آزمایش‌های بسیار با همان داروی ساده درمان می‌شوند. حاکم شدن این فرهنگ که همان تخصص‌گرایی نام دارد می‌تواند با بر جای گذاشتن آثار سویی مثل افزایش «خدمات پزشکی القایی» (استفاده از خدمات پزشکی غیرضروری که تحت‌تاثیر «القای پزشکان»، توسط بیماران مورد استفاده قرار می‌گیرد) و همین‌طور نادیده گرفته شدن پزشکان عمومی، خطرناک باشد. در صورتی که با اجرای طرح پزشک خانواده، افراد فقط در صورت لزوم به پزشکان متخصص و فوق تحصص ارجاع داده می‌شوند. از طرفی در این طرح تمام مردم پزشک مخصوص به خود را دارند که با ویژگی‌های جسمی و روحی آنها آشنا است و به خوبی می‌تواند به عنوان یک مشاور، امین و یاری دهنده راهنمای مردم منطقه تحت پوشش خود باشد.
طرحی که به نفع جیب مردم است
در این طرح منافع مالی مردم نیز در نظر گرفته شده است؛ یعنی از دیگر مزایای این طرح می‌توان به کاهش ۱۰ درصدی میزان فرانشیز دریافتی از بیماران سرپایی در مراجعه به متخصصان اشاره کرد. همچنین اگر بیمار نیاز به بستری شدن داشته باشد، فقط پنج درصد فرانشیز را پرداخت می‌کند که در گذشته این میزان۱۰ درصد بوده است. با اجرای این طرح، سازمان‌های بیمه ویزیت بخش خصوصی را هم تا ۹۰ درصد پرداخت خواهند کرد و در صورت نیاز به بستری، بیمه‌ها ۹۵ درصد و مردم پنج درصد هزینه‌ها را پرداخت می‌کنند، این درحالی است که در حال حاضر بیش از ۶۰ درصد هزینه‌های درمانی با خود مردم است.
بسیاری از کار‌شناسان معتقدند در صورتی که مشکلات موجود بر سر راه اجرای درست طرح پزشک خانواده برطرف نشود، اجرا نشدن آن بهتر از اجرای عجولانه آن است.
منابع مالی نا‌مشخص
از ابتدای آغاز به کار طرح پزشک خانواده، سر و صدای خیلی‌ها بلند شد که می‌پرسیدند منابع مالی این پروژه عظیم از کجا تامین خواهد شد؟ اما تاکنون که این طرح به شهر‌ها رسیده، پاسخ روشنی به این افراد داده نشده است؛ یعنی هنوز هم مشخص نیست که اعتبارات مورد نیاز برای اجرای این طرح دقیقا از چه محلی اختصاص یافته است و این منبع تا چه زمانی توانایی اعتباردهی خواهد داشت.
این نگرانی‌ها وقتی بیشتر می‌شود که حرف‌های برخی صاحبنظران مثل دکتر مراد هاشم‌زهی، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، را بشنویم که می‌گوید: زمانی که تعداد دستگاه‌های مسوول در رابطه با یک طرح زیاد شدند و یک دستگاه مجری و دستگاه دیگر تامین‌کننده منابع مالی شد، به طور قطع وجود مشکل اجتناب‌ناپذیر است. دستگاه تامین‌کننده هزینه‌ها نیز به دلیل آنکه تعهدی در رابطه با فرایند اجرا ندارد، طبیعتا براساس بضاعت‌های مالی خود با آن برخورد می‌کند و همین امر باعث عدم موفقیت طرح پزشک خانواده می‌شود.
دکتر هاشم زهی ادامه می‌دهد: اگر این چندگانگی و پاس‌دادن‌ها از بین می‌رفت و ما می‌توانستیم پاسخ خود را از یک جا بگیریم، به طور قطع نتایج بهتری کسب می‌کردیم نه مانند امروز که مشخص نیست چه کسی باید پاسخ ما را بدهد. دکتر شجاعی نماینده مردم ساری و میاندورود هم هنگام افتتاح طرح پزشک خانواده شهری در شهر ساری گفته بود: نگرانی عمده ما از آماده نبودن منابع مالی طرح پزشک خانواده است.
حق و حقوق پزشکان چه می‌شود؟
آیا اصلا تعداد کافی از پزشکان، حاضر به همکاری در قالب این طرح خواهند بود؟ حتی اگر در آغاز اجرای این طرح دولتی، تعداد کافی از پزشکان مورد نیاز جذب شوند، چه تضمینی وجود دارد که در سال‌های بعد نیز این پزشکان به همکاری خود با طرح دولتی پزشک خانواده ادامه دهند؟
اولین موضوعی که هنگام ارائه جزئیات طرح پوشش سراسری خدمات درمانی، صدای اعتراض پزشکان را بلند کرد، حقوق و مزایایی بود که در ازای حجم زیادی از کار برای پزشکان در نظر گرفته شده بود؛ از طرفی تعداد بالای افراد تحت پوشش هر پزشک هم اعتراضاتی در پی داشت. بسیاری از پزشکان معتقدند با وجود شاخص هر پزشک به ازای ۲۵۰۰ نفر و با توجه به جمعیت ۷۵ میلیون نفری، ۳۰ هزار پزشک خانواده مشغول کار می‌شوند که این مساله از نظر اشتغال‌زایی مشکل ایجاد خواهد کرد و کیفیت ارائه خدمات پایین خواهد آمد.
از طرفی وقتی طرح پزشک خانواده مطرح شد، تصور بر این بود که این طرح، جایگزین تعهد خدمت اجباری دو ساله طرح نیروی انسانی پزشکان شود و انتظار می‌رفت که پزشک به اختیار خود مایل به حضور در منطقه محروم و ارائه خدمات باشد.
اما با دقت در قراردادهای تیم پزشک خانواده، مشخص می‌شود که پزشک موظف به ارائه خدمت در دو شیفت صبح و بعد از ظهر بوده و از آنجایی که پزشک باید در محل خدمت بیتوته کند، موظف است در ساعات غیراداری و در ایام تعطیل نیز حضور فعال داشته باشد. نکته قابل‌توجه در این طرح ویزیت تعیین شده ۱۷۰ تا ۲۰۰ تومانی برای پزشکان است که به عقیده منتقدان نه تنها موجب از بین بردن وجهه پزشک، بلکه باعث افزایش توقع و مدعی شدن برخی افراد و افزایش تعداد دفعات مراجعات بی‌دلیل و بی‌موقع بیماران می‌شود.
بنا بود حقوق پزشکان جهت خدمت در مناطق محروم، به گونه‌ای تنظیم و پرداخت شود که ایجاد انگیزه کند، در حالی که نه تنها حقوق تعیین‌شده با حجم فعالیت مورد انتظار تناسب نداشت، بلکه پرداخت ۳۰ درصد از این دستمزد هم منوط به نظر افرادی است که ناظر و بازرس فعالیت پزشکان هستند. این در حالی است که ۱۰ درصد حق‌الزحمه نیز نزد دانشگاه مربوطه به عنوان گرو باقی می‌ماند. نکته دیگری که در رابطه با حقوق پزشکان در این طرح وجود دارد افزایش نیافتن حقوق آنها از آغاز طرح پزشک خانواده و مستثنی شدن پزشکان از دیگر کارمندان دولت در مورد افزایش حقوق است. از طرفی بسیاری از پزشکان از وضعیت اطلاع رسانی در مورد این طرح هم ناراضی هستند و معتقدند در این مورد به خوبی توجیه نشده‌اند.
حالا با وجود تمام این تصمیمات، چطور می‌توان از یک پزشک عمومی توقع داشت تمام وقت، دقت و دانش خود را در اختیار طرحی قرار دهد که منافع او را به طور کامل تامین نمی‌کند؟
تکلیف ماما‌ها و پرستاران چیست؟
فقط پزشکان عمومی نیستند که نسبت به جزئیات این طرح اعتراض دارند، بلکه پرستاران و ماما‌ها نیز در مورد تبیین نقششان در این برنامه ناراضی هستند و می‌گویند جایگاه این گروه‌ها درست مشخص نشده است. غضنفر میرزابیگی، رییس سازمان نظام پرستاری، در این مورد می‌گوید: در طرح پزشک خانواده جایگاه پرستاران تنظیم مناسبی ندارد، زیرا پرستاران باید در سرشاخه‌های خدمت باشند، در حالی که در این طرح گفته شده پرستار یا ماما و این در حالی است که هر کدام جایگاه خود را دارد.
جامعه مامایی نیز معتقد است که وظایف پرستار و ماما در این طرح از هم تفکیک نشده و در این برنامه ماما‌ها با بیمه قرارداد ندارند و در این صورت ماماهای بخش خصوصی که در این برنامه جذب نمی‌شوند، واقعا بیکار شده و آن دسته از ماما‌ها که جذب برنامه می‌شوند، با توجه به اینکه هیچ جایگاه مستقلی ندارند، به مشکلات زیادی دچار خواهند شد.
طرح پزشک خانواده صدای متخصصان داخلی و اطفال را هم در آورده و آنها، قرار دادن این تخصص را در کنار پزشک عمومی با تعرفه یکسان، به نوعی به سخره گرفتن خودشان می‌دانند.
بحث پیچیده تعریف جایگاه بیمه‌ها
وقتی دست‌اندرکاران اجرای برنامه پزشک خانواده از کاهش فرانشیز و کم شدن سهم پرداختی مردم از هزینه‌های درمان صحبت می‌کنند؛ یعنی خواهی نخواهی پای بیمه‌ها را به این طرح باز کرده‌اند و این بیمه‌ها هستند که باید با پشتیبانی خوب، اجرای درست برنامه را تضمین کنند. این در حالی است که هیچ تغییری در سیستم بیمه‌ای و صندوق‌های بیمه‌گر رخ نداده است. سازمان بیمه سلامت ایرانیان که قرار بود از تلفیق تمام بیمه‌های پایه در بیمه خدمات درمانی به وجود بیاید، تشکیل نشده است و کماکان صندوق‌های بیمه‌گزار متعدد در این طرح دخیل هستند از طرفی قبل از اجرای این طرح که سهم مردم در پرداخت هزینه‌ها نزدیک به ۶۰ درصد بود، بیمه‌ها وظیفه خود را به خوبی انجام نمی‌دادند و حالا چه اتفاقی افتاده که تضمین می‌کند عملکرد بیمه‌ها از این پس متفاوت خواهد بود؟
به این ترتیب بحث پیچیده تعریف جایگاه بیمه‌ها در طرح «پزشک خانواده»، یکی از نگرانی‌های کلیدی در مسیر موفقیت این طرح محسوب می‌شود؛ دل‌نگرانی پررنگی که دکتر علی اصغر حسنی عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، در دو جمله کوتاه این طور بیانش می‌کند: سازمان‌های بیمه‌گر در اجرای طرح پزشک خانواده کوتاهی کرده‌اند و با توجه به اینکه هم‌اکنون وزارت بهداشت برای اجرای این طرح با مشکل کمبود اعتبار مالی مواجه است، همکاری نکردن بیمه‌ها سرعت اجرای این طرح را کاهش می‌دهد.
خلاصه آنکه طرح پوشش دولتی پزشک خانواده برای تمام ایرانیان، هر چند که طرحی بزرگ و جسورانه تلقی می‌شود، اما چه بسا شتاب‌زدگی در اجرا، دستکم گرفتن موانع موجود و برنامه‌ریزی نکردن برای غلبه بر این موانع، از تحقق نتایج مثبت متصور برای این طرح جلوگیری کند.
ارسال نظر