گسترش تصدی‌گری در نظام درمانی
برخورداری از یک زندگی سالم و با کیفیت همراه با طول عمر قابل‌قبول و بدون بیماری و ناتوانی حقی است همگانی که مسوولیت و تولیت آن برعهده دولت بوده و پیش شرط تحقق اهداف عالیه کشور و توسعه پایدار است. برای تحقق این امر فراهم‌سازی امکانات و تسهیلات مناسب برای تامین سلامت جسمی، روانی، اجتماعی و معنوی مردم در طول زندگی از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است. قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران نیز ضمن محوری شمردن سلامت مردم، بهداشت و درمان را از جمله نیازهای اصلی و اساسی دانسته و دولت را مکلف به تامین، حفظ و ارتقای سلامت مردم کرده است. در همین راستا و پس از روی کار آمدن دولت یازدهم، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی طرح تحول نظام سلامت را تدوین کرد. این طرح با سه هدف اصلی به‌دنبال محافظت مالی مردم در قبال هزینه‌های سلامت، ارتقای کیفیت و افزایش دسترسی به خدمات درمانی بوده است. این طرح توانست دستاوردهای ارزشمندی در حوزه کاهش پرداخت‌های مردمی در بخش بستری دولتی، کاهش تعداد افراد فاقد بیمه، حفاظت بهتر از بیماران آسیب‌پذیر، توسعه و ترویج زایمان طبیعی، راه‌اندازی اورژانس هوایی، حفاظت مالی بیماران صعب العلاج و... داشته باشد، به‌رغم این دستاوردها به دلیل عدم یکپارچگی در سیاست‌های بین بخشی و عدم برخورداری از منطق صحیح اقتصادی به‌نظر با گذشت زمان برخی از آثار مثبت این طرح که با هدف منابع زیادی به دست آمده است روند معکوس به خود گرفته و در برخی از محورها چالش‌ها و نارضایتی‌هایی را فراهم کرده است که به برخی از مهم‌ترین چالش‌های این طرح اشاره می‌شود:
۱. ناپایدار بودن منابع طرح:
با توجه به اعتبارات اختصاص یافته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در سال‌های ۱۳۹۵و ۱۳۹۶ سهم اعتبارات مذکور از بودجه عمومی دولت از ۳/ ۱۳ درصد در سال ۱۳۹۵ به ۷/ ۱۵ درصد در سال ۹۶ افزایش یافته است. این در حالی است نسبت مذکور قبل از اجرای طرح تحول نظام سلامت (سال ۱۳۹۲) معادل ۱۰ درصد بوده که حاکی از افزایش بیش از پیش بار مالی دولت از این محل است. بخش عمده منابع مذکور به امور درمان اختصاص یافته و امور بهداشت و پیشگیری سهم اندکی از اعتبارات را شامل می‌شود.
با توجه به اینکه سهم سلامت در سال‌های اخیر از درآمد هدفمندی یارانه‌ها کاهش یافته و از طرفی هزینه‌های این بخش افزایش قابل‌توجهی داشته است، به‌نظر می‌رسد ادامه اجرای اهداف این طرح با مشکلات اساسی مواجه خواهد بود.
۲. تغییر هرم جمعیتی
از جمله چالش‌های جدی که طرح تحول نظام سلامت از بعد افزایش بار مالی با آن مواجه است تحولات جمعیتی کشور طی سال‌های آتی است. با توجه به رشد کاهنده جمعیت کشور و روند رو به رشد پیر شدن جمعیت طی سال‌های اخیر به‌رغم رویکرد دولت در افزایش میزان موالید، هرم جمعیتی کشور به سمت افزایش جمعیت استفاده‌کننده از خدمات درمانی رو به افزایش است. تحولات جمعیتی ناشی از افزایش امید به زندگی و پیرشدن جمعیت علاوه بر آنکه عدم تعادل در منابع و مصارف صندوق‌های بازنشستگی و افزایش مصارف این صندوق‌ها را به‌دنبال دارد بر بودجه عمومی دولت از منظر گسترش پوشش‌های حمایتی، اجتماعی و بهداشتی تاثیرگذار است. بر این اساس به‌نظر می‌رسد تعهدات و بار مالی دولت از این محل نیز طی سال‌های آتی روندی فزاینده به خود بگیرد.
۳. کاهش تولیت و افزایش تصدی‌گری
مشاهده می‌شود که وزارت بهداشت، برخلاف ماموریت اصلی خود به بزرگ‌ترین ارائه‌کننده خدمات درمانی تبدیل شده و این موضوع، در اجرای طرح تحول سلامت نیز آشکار است. به‌عبارتی دیگر، وزارت بهداشت، مسوول نظارت و ارزیابی طرحی است که خود تامین مالی و اجرای آن را بر عهده دارد. این موضوع موجب شد به‌رغم تاکید بر کاهش وظایف تصدی‌گری دولت در اسناد بالادستی و تکلیف دولت مبنی بر واگذاری فعالیت‌های خود به بخش غیر‌دولتی در قالب قانون اجرای سیاست‌های کلی اصل ۴۴ قانون اساسی، بار مالی ناشی از وظایف و تعهدات مربوط به اجرای طرح تحول نظام سلامت روندی فزاینده به خود گیرد و به‌نظر می‌رسد وظایف تصدی‌گری دولت در این حوزه در حال افزایش است.
۴. پیشی گرفتن هزینه‌های درمان نسبت به خدمات بهداشتی و پیشگیری
محور اصلی طرح تحول نظام سلامت، درمان است، در حالی که پیشرفت حقیقی در سلامت جامعه، مبتنی بر مراقبت‌های پیشگیرانه است و بدون بسط و گسترش نظام‌های مراقبت سلامت، مواجهه با چالش‌های نظام سلامت بسیار دشوار است. از این رو، مشاهده می‌شود که در اکثر کشورهای توسعه یافته پیشگیری بر درمان اولویت می‌یابد. در حال حاضر با توجه به روند فزاینده سهم درمان در اجرای طرح تحول سلامت، رویکرد تزریق منابع در طرح مزبور جای خود را به رویکردهای کنترل هزینه (افزایش سهم پیشگیری و بهداشت) داده است و «بیماری محوری» در بخش درمان به‌جای رویکرد «سلامت محوری» موجب شده هزینه‌های درمان نسبت به هزینه‌های بهداشتی و پیشگیرانه پیشی گرفته و بار مالی دولت از این محل نیز افزایش یابد.
۵. کسری شدید منابع مالی صندوق‌های بیمه‌ای
پس از اجرای طرح تحول سلامت، دو بیمه اصلی درمان پایه کشور (سازمان تامین اجتماعی و سازمان بیمه سلامت که بیشترین بار هزینه‌های مالی را بر عهده دارند) با رشد شدید هزینه‌های درمان مواجه شدند، به نحوی که طی چند سال پس از اجرای طرح تحول سلامت، هزینه‌های درمان بیمه سلامت و تامین اجتماعی بسیار رشد داشته است. بنابراین در حال حاضر بزرگ‌ترین چالشی که طرح تحول سلامت را تهدید می‌کند، هزینه‌های بالایی است که بر دوش این دو سازمان گذاشته است.
۶. پرداخت پلکانی و مالیات بر درآمد پزشکان
اگرچه مکانیزم دریافت مالیات یکی از باثبات‌ترین درآمدهای دولت است اما باید توجه داشت که درآمد اختصاصی در بیمارستان‌ها به شدت به عملکرد پزشکان وابسته است.
بنابراین تصویب کسر ۳۵ درصد مالیات بر درآمد پزشکان و پرداخت پلکانی به آنها یکی از مواردی است که باعث می‌شود انگیزه پزشکان برای فعالیت بیشتر در بیمارستان‌ها کاهش یافته و در شرایط فعلی اقتصادی علاوه براینکه بیمارستان‌ها در این خصوص متضرر می‌شوند، بیم آن می‌رود که برخی از بیماران به ناچار برای دریافت خدمات به موقع به بیمارستان‌های خصوصی گرایش پیدا کنند. مسلما این امر در رسیدن به اهداف طرح تحول سلامت نیز تاثیر منفی خواهد گذاشت. نهایتا اینکه اگرچه این طرح در طول مدت اجرا توانست دستاوردهای مفیدی برای حوزه سلامت داشته باشد، اما عملا تاثیری ماندگار در حل مشکلات حوزه سلامت نداشت و منجر به اقدام‌های بنیادین و جامع جهت اصلاح زیرساخت‌های مورد نیاز کشور برای حرکت به سمت تقدم بخشی بهداشت و پیشگیری بر درمان نشد.
