عدم توازن در منابع و مصارف
با آغاز به کار طرح تحول سلامت در سال ۹۳ مقرر شد پوشش بیمه رایگان برای ایرانیان محقق شود؛ طرحی که برای پوشش ۵ میلیون نفر آغاز به کار کرد و متناسب با این جمعیت نیز بودجه‌ای برای آن در نظر گرفته شد، اما با آغاز به کار این طرح، ۱۱ میلیون نفر در سراسر کشور تحت پوشش رایگان بیمه سلامت قرار گرفتند. این درحالی بود که بودجه متناسب با افزایش جامعه آماری بیمه‌شدگان تغییری نکرد و همین موضوع چالشی شد برای شروع بدهی‌های سازمان بیمه سلامت به مراکز طرف قرارداد. ضمن اجرای برنامه تحول نظام سلامت، پوشش هزینه خدمات سلامت بیمه‌های پایه هم تحت تاثیر قرار گرفت، به این ترتیب که هزینه دارو و لوازم پزشکی که قبلا بیمار به‌صورت مستقیم و در خارج از بیمارستان تهیه می‌کرد، بر عهده سازمان‌های بیمه‌گر و طرح تحول قرار گرفت. همچنین هزینه خدماتی که تحت پوشش قرار گرفتند نیز مشمول بیمه و یارانه قرار گرفت. اما در مواردی سازمان‌های بیمه تعهدات قیمتی خود را کم کردند، به‌طور کلی پرداختی بیماران از جیب برای خدمات بستری تحت تعهد در بیمارستان‌های دولتی کمتر شد. سازمان بیمه سلامت به دلیل عهده‌دار شدن نقش رسیدگی به اسناد یارانه سلامت در سال اول اجرای برنامه تحول و همچنین فرآیند بیمه کردن افراد فاقد پوشش بیمه در ضمن اجرای پوشش همگانی سلامت، همزمان با طرح تحول نظام سلامت، بیشترین حجم و بار کاری را متحمل شد که به تبع آن نیاز به جذب نیروهای جدید، آموزش کارشناسان جاری آنها و در نهایت اختصاص هزینه را برای این امر ایجاب می‌کرد.
برنامه بیمه سلامت، به منظور رعایت عدالت در سلامت و پایداری منابع و با هدف مدیریت منابع مالی حوزه بیمه سلامت و سیاست‌گذاری مناسب در جهت مصرف بهینه اعتبارات درمانی، تدوین شده و با اجرای آن کلیه اقشاری که بر اساس آزمون وسع به‌صورت رایگان تحت پوشش بیمه پایه سلامت قرار می‌گیرند، جهت دریافت بسته خدمات بیمه پایه تعریف شده، ملزم به مراجعه به مراکز تشخیصی درمانی دانشگاهی تابعه وزارت بهداشت، حتی‌الامکان از طریق نظام ارجاع و پزشک خانواده خواهند بود. البته با اجرای این برنامه، پرداخت از جیب بیمارانی که دارای دفترچه رایگان بوده و خواهان دریافت خدمات تشخیصی درمانی از مراکز غیر‌دانشگاهی هستند، افزایش خواهد یافت.
بیمه سلامت در پنج صندوق فعالیت می‌کرد؛ صندوق کارکنان دولت که تنها در استان تهران حدود یک میلیون نفر بیمه شده دارد، صندوق سایر اقشار که در آن یک سازمان برای کارکنان خود اقدام به خرید خدمات بیمه می‌کند که در میان سازمان‌های طرف قرارداد سازمان بیمه سلامت می‌توان به سازمان بهزیستی، بنیاد شهید و... اشاره کرد. صندوق سوم صندوق روستایی است که تاکنون تنها در استان تهران حدود ۲۱۲ هزارنفر روستایی تحت پوشش بیمه سلامت هستند. بیمه سلامت همگانی نیز صندوق چهارم است که از سال ۹۳ همزمان با اجرای طرح تحول سلامت آغاز به کار کرد و ۱۱ میلیون نفر به‌صورت رایگان اقدام به دریافت دفترچه کردند و در نهایت هم صندوق پنجم که تحت عنوان بیمه سلامت ایرانیان فعالیت می‌کرد. بیمه سلامت از آبان‌ماه سال‌جاری اقدام به ادغام صندوق‌های بیمه سلامت همگانی و ایرانیان تحت عنوان بیمه سلامت همگانی ایرانیان کرد.
پس از آنکه بدهی‌های سازمان بیمه سلامت با افزایش جامعه آماری بیمه‌شدگان رایگانش از ۵ میلیون نفر به ۱۱ میلیون نفر بدون تخصیص بودجه مجدد، افزایش یافت، علاوه بر رفع هم‌پوشانی‌های بیمه‌ای، آزمون ارزیابی وسع راه دیگری بود تا افرادی که خودشان توانایی پرداخت حق بیمه دارند، از پوشش بیمه رایگان خارج شوند. در طرح پوشش اجباری بیمه همگانی که از آبان سال‌جاری اجرا شد، بیمه برای همه افراد به شکل رایگان نیست. در اجرای برنامه پوشش همگانی بیمه سلامت افراد متقاضی بیمه رایگان سلامت که دهک اول تا سوم هستند و درآمدشان کمتر از ۴۰ درصد حداقل حقوق است، تحت پوشش خدمات رایگان بیمه سلامت قرار می‌گیرند. تلاش وزارت بهداشت این است که با این روش، بین ۷ تا ۱۰ میلیون نفر که تحت پوشش بیمه نیستند از پوشش بیمه‌ای برخوردار شوند.
مهم‌ترین نقطه قوت طرح تحول سلامت این بود که روند افزایش فشار بر اقتصاد سلامت جامعه و هزینه‌های کمرشکن درمان را کاهش داده و باعث رضایت نسبی مردم شد. یکی دیگر از نقاط مثبت طرح تحول، کاهش دریافت زیرمیزی پزشکان بوده است. برآوردها نشان می‌دهد بین ۷ تا ۱۰هزار میلیارد تومان دریافت‌های غیرقانونی یا زیرمیزی وجود داشته و طرح تحول توانسته است که بین ۲۰ تا ۳۰ درصد از آن را کاهش دهد.
مهم‌ترین نقاط ضعف طرح تحول را شاید بتوان در محورهای ذیل برشمرد: ۱- بیتوجهی به قوانین بالادستی و سیاست‌های کلی سلامت ۲- درمان‌محوری به‌جای توجه به پیشگیری ۳- پزشک‌محوری به‌جای خدمات‌محوری ۴- بیمار‌محوری به‌جای سلامت‌محوری ۵- فقدان پایداری منابع بر اثر هزینه‌های بالا ۶- تعمیق شکاف درآمدی در کادر درمانی ۷- متخصص‌گرایی و بیتوجهی به سطح یک خدمات سلامت ۸- بیتوجهی به پیامدهای ناشی از تفاوت ارزش نسبی خدمات در بخش خصوصی و دولتی ۹- اظهار ناتوانی بیمه‌ها در پرداخت تعهدات خود ۱۰- کسری ۳۰هزار تخت و ۲۰۰هزار پرستار ۱۱- همکاری نکردن بیمه‌های پایه و تکمیلی. در نتیجه به‌دلیل تحت پوشش قرار نگرفتن بعضی از خدمات درمانی مجددا پرداخت از جیب مردم افزایش یافته ۱۲- بسته تشویقی زایمان طبیعی مخصوص ماماها قطع شده است ۱۳- محدودسازی بسته ارتقای ویزیت و کاهش پرداخت به پزشکان.
سخن آخر: از مهم‌ترین اهداف طرح تحول نظام سلامت، افزایش کیفیت ارائه خدمات در بخش دولتی و همچنین کاهش پرداخت از جیب بیماران است. اجرای طرح تحول سلامت، هر چند طی سال‌های اول بر بهبود دسترسی مردم به خدمات، کنترل دریافت‌های غیر‌رسمی و کاهش هزینه‌های پرداختی از جیب مردم موثر بود، اما از ابتدا نتوانست هزینه‌های نظام سلامت را کنترل کند و در طول زمان نیز این تحمیل بار هزینه‌ای بر بیمه‌ها، با اعمال سیاست سقف پرداخت، اثر بازگشت به حالت اولیه یعنی کاهش پوشش خدمات و دسترسی جمعیت را موجب شد تا شاید بخشی از بدهی‌های انباشته که برای بیمه‌ها ایجاد شده بود را جبران کند. طرح تحول نظام سلامت با ایجاد بار مالی سنگین بر سازمان‌های بیمه‌گر، با رشد بالای تعرفه‌ها و عدم پیش‌بینی برنامه‌هایی جهت کنترل ارائه خدمات در مراکز دولتی ارائه دهنده خدمات سلامت، توانایی سازمان‌های بیمه‌گر را جهت بازپرداخت به بیمارستان‌ها، عمل به تعهدات خود و همراهی با اجرای طرح تحول، کاهش داد. حال سوال این است که در طرح مذکور، در کنار افزایش تعرفه‌ها، کاهش فرانشیزها، بهبود هتلینگ بیمارستان‌ها، تامین خدمات کامل توسط بیمارستان‌ها و بهبود ماندگاری پزشکان و کارکنان در مراکز و.... آیا در تولیت سلامت، اهتمامی برای اصلاح نظام پرداخت، تعدیل مناسب در تعرفه‌های کتاب ارزش نسبی خدمات و نیز اصلاح نظام ارائه خدمات از جمله استقرار نظام ارجاع و پزشک خانواده، سطح‌بندی تمام خدمات تشخیصی و درمانی، پرونده الکترونیک سلامت و جاری‌سازی راهنماها و پروتکل‌های بالینی صورت گرفت تا منابع ناپایداری که به نظام سلامت تزریق شد را مدیریت کند، تقاضا را تحت کنترل درآورد و مصرف را منطقی کند. در صورتی که همزمان با اجرای طرح تحول باید به اصلاح موارد فوق می‌پرداختیم تا بتوانیم به درستی هزینه‌های فزاینده نظام سلامت را کنترل کنیم. بدیهی است که تداوم رویه‌های موجود و بیتوجهی به اعمال سیاست‌هایی که رفتار ارائه‌کننده و گیرنده خدمات را اصلاح کند، آینده نظام سلامت و اهداف پوشش همگانی سلامت را به شدت تهدید خواهد کرد و باید عزمی جدی برای اصلاح وضع موجود کرد.
