دکتر سید حسن متولی*

تامین سلامت آحاد جامعه یکی از سه مسوولیت حاکمیت نظام در کنار امنیت و آموزش است. این امر حیاتی در کشورهای توسعه یافته با محوریت حاکمیت و مشارکت همه شرکای اجتماعی اداره و تامین می‌شود. در این جوامع به سلامت انسان‌ها به عنوان سرمایه و ثروت و پیش نیاز دستیابی به رفاه اجتماعی نگریسته و با ارتقای آن به اهدافی همچون رشد تولید ناخالص ملی، افزایش امنیت، اشتغال و بهره‌وری دست‌یافته‌اند. در این میان بیمه‌های اشخاص یکی از سنجه‌های شناخته شده رفاه و تامین اجتماعی مردم هر کشوری است و در جوامعی که افراد آن به فراخور نیاز خود از این تامین برخوردارند با اطمینان و اعتماد بیشتری در برنامه‌ریزی و توسعه کشور مشارکت می‌کنند. شرکت‌های بیمه نیز با ارائه بیمه‌نامه‌های اشخاص ضمن برآورده نمودن امنیت خاطر و تامین نیازهای انسانی، با گردآوری سرمایه‌ها و انباشت ذخایر، موجب شکوفایی گردش اقتصادی و در نهایت افزایش سطح تولید ملی شده‌اند.

این شرکت‌ها با توجه به جایگاه خود در اقتصاد ملی و نقش بی‌بدیل در هدایت بازار و افزایش ضریب نفوذ بیمه در مسیر حرکت به سوی بنگاهی اقتصادی، ناگزیر به رعایت قواعد و اصول بنگاه داری و رقابت در بازار می‌باشند. چند سالی است که رقابت برای تهیه و تدوین بسته‌های نوین خدمتی بیمه درمان، توجه شرکت‌های بیمه‌گر را برای جذب سایر رشته‌های بیمه‌ای به خود معطوف داشته است. اما ادامه این روند، چالش‌هایی را نیز به دنبال داشته. صرف نظر از موانع ایجاد شده برای ارائه بسته‌های بیمه درمان تکمیلی از سوی شرکت‌های بیمه تجاری در قانون برنامه پنجم توسعه و افزایش تعرفه‌های خدمات تشخیصی و درمانی - که متناسب با رشد حق بیمه‌ها نبوده و منجر به رشد ضریب خسارت رشته بیمه درمان شده است - با نگاهی به حق بیمه‌های صادره این شرکت‌ها در نه ماه اول سال۹۰ بر اساس گزارش بیمه مرکزی، مشخص می‌شود که بیش از ۵/۲۰ درصد پرتفوی و ۲۹ درصد خسارت‌های پرداختی مربوط به رشته بیمه درمان است. میزان خسارت پرداختی تقریبا ۸۸۴/۹ میلیارد ریال بوده که معادل نصف هزینه سازمان بیمه خدمات درمانی بابت ۳۲ میلیون بیمه شده می‌باشد. این درحالی است که خدمات ارائه شده در بسته‌های خدمتی شرکت‌ها نظیر فول درمان وزارت نیرو و بیمه طلایی فرهنگیان به مراتب گسترده‌تر از تعهدات بیمه همگانی (پایه) است؛ بنابراین عملا شرکت‌های بیمه تجاری برای رقابت در بازار بیمه درمان (مکمل و فول درمان) و سیاست‌گذاری، نظارت و اجرای قراردادهای درمان و ارائه خدمات بهینه به بیمه شدگان باید از حداقل پست‌های مدیریتی و کارشناسی موجود در سازمان‌های بیمه گر پایه برخوردار باشد. متاسفانه به‌رغم چند دهه فعالیت در عرصه بیمه درمان، اصلاحاتی در ساختار تشکیلاتی مدیریت بیمه‌های اشخاص این شرکت‌ها انجام نشده و تعداد کارشناسان پزشک و پیراپزشک باتجربه ‌اندک می‌باشد. افزون بر این رشته بهداشتی و درمانی نیز در منابع انسانی تعریف نشده و عملا امر سیاست‌گذاری و امور اجرایی بیمه درمان به افرادی با مدارک دانشگاهی غیر مرتبط واگذار شده است.

با نگاهی کلی به چارت تشکیلاتی و فرآیندهای جاری مدیریت بیمه اشخاص و معاونت‌های تابعه، مجتمع‌ها و شعب استانی این شرکت‌ها، می‌توان وجود نداشتن یکپارچگی در ساختار مدیریت و اطلاعات، تداخل و موازی‌کاری و گسست‌های متعدد را در فرآیندهای عملیاتی واحدها مشاهده کرد. کمبود نیروهای متخصص برای سیاست‌گذاری و نظارت، اشتغال تمام وقت کارشناسان ستادی به امور اجرایی شعب و عدم استفاده و ارتقای سیستم نرم‌افزاری موجود برای داشتن بستر اطلاعاتی مناسب، دقیق و بهنگام و کاربردی به ویژه محاسبه حق بیمه قابل وصول و عاید شده هر قرارداد، خسارت تحقق یافته به تفکیک بیمه شده، بیمه‌گذار و مرکز درمانی و در یک کلام فقدان داده‌ها و اطلاعات برای اعمال نظارت جامع و مدیریت هزینه بیش از ۹۸۸۳ میلیارد ریال خسارت از چالش‌های عمده این بخش می‌باشد.

بنابراین با عنایت به مطالب پیش‌گفته و برای رفع چالش‌های موجود و حرکت به سمت توسعه و فراگیری پوشش‌های بیمه درمان و افزایش ضریب نفوذ این رشته و ایجاد مزیت رقابتی - که در بازار رقابت با ۲۴ شرکت بیمه اجتناب‌ناپذیر است - و هماهنگ با سیاست‌های نظام سلامت کشور برنامه‌های کلان زیر پیشنهاد می‌شود:

۱- بازنگری در تشکیلات و پست‌های سازمانی ستاد مدیریت بیمه‌های اشخاص، معاونت‌ها و ادارات کل متناسب با نیازهای آتی. راهکار پیشنهادی تفکیک مدیریت بیمه سلامت(درمان) -که فرآیندهای پیچیده، وقت‌گیر، هزینه بر و با حساسیت بالا دارد و تابع سیاست‌های نظام سلامت با کاستی‌ها و چالش‌های عمده است - از مدیریت بیمه اشخاص است که بازاری بکر، با قابلیت سودآوری بالا و سرمایه‌گذاری با ریسک اندک دارد به شرط آنکه از متخصصان خبره داخلی و خارجی بهره جسته و اصول محاسبات بیمه‌ای به کار گرفته شده و بسته‌های خدمتی نوین تدوین شود.۲- اصلاح، بهبود و روان‌سازی و کاهش زمان ارائه خدمات به بیمه‌شدگان و سایر شرکای اجتماعی از طریق ارتقای سیستم‌های موجود یا خریداری و به کارگیری نرم‌افزارهای مبتنی بر وب جدید.۳- بازنگری در آیین‌نامه‌ها، دستورالعمل‌ها و بخشنامه‌های صادره و تدوین ضوابط و مقررات جدید بر حسب نیاز.۴- خرید استراتژیک خدمات از مراکز درمانی براساس نوع، حجم، کیفیت و قیمت تمام شده خدمات.۵- به‌کارگیری اصول محاسبات بیمه‌ای در حوزه بیمه اشخاص به ویژه بیمه درمان با ارتقای نرم‌افزار جامع درمان.۶- اصلاح روش‌های نظارت و بازرسی و برخورد مناسب و قانونمند با تخلفات مراکز درمانی طرف قرارداد و کنترل هزینه خدمات گران قیمت. ۷- بازنگری در ضوابط رسیدگی به اسناد پزشکی و استخراج قیمت واقعی خدمات تشخیصی و درمانی جدید. ۸- هماهنگی و همکاری شورای هماهنگی صندوق‌های بیمه‌ای پایه و سندیکای بیمه‌گران. ۹- تشکیل شورای علمی - تخصصی به منظور هماهنگی با سیاست‌های کلان نظام در بخش سلامت و امکان سنجی ارائه خدمات برمبنای سیمای سلامت کشور و قانون برنامه پنجم و سایر قوانین فرادستی۱۰- نیازسنجی و برگزاری دوره‌های آموزشی برای مدیران و کارشناسان ستادی وشعب و ارزشیابی و نظارت مستمر بر عملکرد آنان.۱۱- کارسنجی و زمان سنجی عملیات اجرایی قراردادهای درمان و حادثه و برون سپاری آن به موسسات ارزیابی خسارت بیمه‌ای توانمند و نظارت بر عملکرد آنان.۱۲- مکانیزاسیون همه امور مربوط به بیمه‌گری، رسیدگی به اسناد پزشکی و نظارت بر درمانی طرف قرارداد و ارسال اسناد هزینه از سوی مراجع درمانی.۱۳- تدوین کارت هوشمند درمان.۱۴- تدوین بسته‌های خدمتی با سودآوری بالا و هزینه‌های اجرایی اندک نظیر بیمه درمان انفرادی و خانواده، طرح دندان پزشکی و عینک.

*کارشناس بیمه درمان